智力残疾儿童康复训练档案

1、智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：姓名性别男女出生年月年 月家庭住址户口 类别口农业户口非农业户家长姓名与残疾儿童关系联系电话宅电手机致残原因遗传口发育障碍口疾病口创伤意外伤害口中毒与过敏反应不良文化因素 原因不明其他致残级别口一级口二级口三级口四级既往医疗、康复情况药物治疗口手术 康复治疗 口传统方法上学口上幼儿园 口其他家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难是否接受过对贫困 残疾儿童的救助口是 口否接受救助项目康复训练起止时间年 月日一年月日康复训练场所口机构 名称 联系电适口社区和家庭是否接受家长培训口是 口否 接受

2、培训的次数：次康复训练效果口显效有效口无效填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名<市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十一五”发 展纲要中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范 的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾 人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组” 成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对智力残疾儿童康 复训练档案进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练 方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏

3、感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、 训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康 复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部 分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工 程任务，由康复训练人员填写“训练登记（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练 评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力 逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困 难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据

4、； 通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并 针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目 标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员 负责填写。智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评 估（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据 初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定 切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困 难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。康 复训练人员负责填写“训练计划，（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题 及解决的办

5、法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。智力残疾 儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中 期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目 前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练 计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高 的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步 康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项 目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训 练评估”中的项目及要求一致

6、。“评估依据”是依据训练对象完成 康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等 级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之 差，判定训练效果。（七）家长培训情况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工 作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的 一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用 方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训I, 使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准

7、确，并妥善 保管。（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中 要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进 一步修订和完善。训练登记姓名性别民族出生年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话智残级别一级口二级口三级口四级是否伴有其它残疾口视力口听力口言语口肢体精神口多重诊断机构及时间：机构名称：诊断结果：智商（IQ）：社会适应能力：诊断时间：年月致残原因：遗传口发育障碍口疾病口创伤或意外伤害中毒与过敏反应口不良文化因素原因不明其他既往医疗、康复情况： 药物治疗口手术 传统方法口上幼儿园 康复治疗口上学 其他需要说明的情况康复训练人员签名年月日注：1、此表由康复训练人员在相

8、应的栏目文字描述或在“口”中划。2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。训练评估领域项目指导语器具及情景分 值评分依据评估计分初 次中 期末 期运 动 能力L翻身儿童仰卧位，从 一侧逗引其翻 身彩色玩具或带 响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！（老师爬行示 范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4.站来，站起来！椅子、垫子3飕位跪位（懒位）斯阚珀陶嵬2需要

9、小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5.步行扶着走过来。把 小车推过来。自 己走过来。有扶手的楼梯 小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们一起上楼， 再下楼！有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这 样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成8.伸手取物请你伸出手，把 玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿 过来米花、精果、积 木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧 开吗你能把瓶 盖盖好

10、吗有盖的大小瓶 子3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成领 域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中期末 期11.系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬 衫3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成12 .穿珠子用线把珠子穿 起来穿珠子玩具3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折纸你能像老师这 样折纸吗纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：感 知 能 力1.注视物体那是什么 那是谁物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2.追视移动 物体请你注意看！手电筒、彩色玩 具3能用目光追视移动物体2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道尝尝这是什

11、么 味道醋、糖、黄连、盐、辣味食品3能分辨酸甜苦咸4种味道2能分辨2-3种味道1能分辨1种味道0不能表达4.分辨气味闻闻这是什么 味道香水、墨汁3能闻出气味，分辨香臭2能分辨多数特定气味1能分辨少数特定气味0无法分辨气味5.分辨常见 生活环境声 音听一听这是什 么声音电话铃、门铃、 敲门声、汽车 声、狗叫声3能分辨3种以上类似声音2能分辨1-3种以上类似声音1能分辨特定或熟悉的声音0不能分辨声音6.触觉分辨用手摸一摸，这 是什么冷水、热水、蒙 眼布、干毛巾、 湿毛巾、软硬糖3能分辨出冷热、干湿、软硬6项2能分辨出6项中的3-5项1能分辨出6项中的1-2项0不能分辨本领域合计分：认 知 能1.认

12、识物体 的存在老师把这些东 西换个地方，你 能找到吗玩具、糖果3当物品更换位置时，能全部找到2当物品更换位置时，会一一寻找1当物品更换位置时，会短暂寻找项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中期末 期0不寻找或追视2 .物品配对请你把相同东 西放在一起文具、洗漱用 具、玩具、水果3能准确分出相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出个别物品0不能模仿分出物品3.认识物体 常见的关系你看看哪两种 物品在一起可 以完成一件事牙膏、牙刷,笔、 本、毛巾、脸盆、 碗、筷（任选3 样）3能分出3种有关系物品2能分出2种有关系物品1能分出1种有关系物品0不能分出有关系物品4.认识颜色你能找出红色、

13、 白色、绿色红、白、绿、黄、 蓝、黑色等画 片、彩球3会认识3种以上颜色2会认识2-3种颜色1会认识1种颜色0不会认色5.认识方位你在队伍前边、后 边还是中间坐在 你左边是谁右边 是谁玩具动物3会识别4个以上方位2会识别2-4个方位1会识别1个方位0不会识别方位6.认识形状请你说出它是 什么形状圆形、三角形、 正方形、长方形3认出3种以上形状2认出2种形状1认出1种形状0不认识形状7.分辨有无碗里面有东西吗 屋里有人吗看到 老师刚才做什么 T碗、杯子、瓶子3会分辨有无事情发生2会分辨指定地点有无人（屋里、车里）1会分辨容器内有无东西0不会分辨8.认识蔬菜、 水果等食品这个叫什么你 喜欢吃什么西

14、红柿、白菜、 芹菜、黄瓜、苹 果、橘子3能说出常见水果、蔬菜名称2能说出大部分常见水果、蔬菜名称1能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称9.知道天气 情况这是什么天气 今天天气怎样图片或录像片 （下雨、刮风、下 雪、阴天、晴天、 打雷、闪电等）3知道各种天气2知道34种天气1知道1-2种天气0不知道天气情况10 .知道因果 关系鱼离开水会怎样 生病了怎么办 小朋友表现好， 老师会怎样科普知识国片3知道3种情况2知道2种情况1知道1种情况0不知道11.点数你来数一数有 多少木棍（30根）3点数1-302点数1-201点数1-10领 域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初 次中期

15、末 期0点数1-312.认识时间1今天是几月几 日星期几几点 几分2一周有几天日历3知道年、月、日、星期的说法2认识钟表，知道小时、分1知道上午、下午、白天、黑夜0无时间观念13.认识钱币你知道这是多 少钱吗3认识各种面值的钱币，知道钱的用途2大部分认识1小部分认识0不认识钱币，不知道用途本领域合计分：语 言 交 往 能 力1.知道自己 的名字你叫什么名字3说出自己的名字2提示后说出自己的名字1对呼唤名字有反映0不知道自己名字2.服从简单 指令请坐下。请举 手。请把玩具给 老师。把眼睛闭 上椅子、玩具3会听从一般语言指令2稍加提示下会听从一般语言指令1较多提示下听从简单指令0不能完成3.表达需

16、求你想要什么水果、饭菜、玩 具、画册3会准确表达自己需求2会表达大部分需求1会表达个别需求0不会表达需求4.说简单的 短句生活情景3能恰当运用简单句与他人沟通2能正确说出自己愿望1能含糊说出自己的愿望0能说出单字5.语言交流合适、熟悉的环 境3嚷到勰的蝴鸣谣礴学樱、2蟒酿窃认意朗说操达自部嬲够1不能正确表达自己意思0不会用语言交流6.书写基本 能力你把笔拿好，像 老师那样写出 来。请你写出自 己的名字纸、笔、桌、椅 子3会写字2能写简单的笔画，画不成形1会拿笔，画不直0不会握笔，乱画本领域合计分：生 活 自 理 能 力1.拿着东西 吃请你尝尝这些食品食口口、水果3出邻脸品（剥皮、m 吐籽）2能

17、吃不需剥皮、郭改叱f儆食品1需帮助才能拿东西吃0不会拿东西吃2.用餐具吃请你用勺子吃 饭、盛汤，用筷勺子、碗、筷3会用筷子、勺子吃2会用勺子吃饭、盛汤领 域项目指导语子夹菜器具及情景分值评分依据评估计分初 次中期末 期1需协助用勺子吃饭0不会用餐具吃3.用餐具喝你会用吸管（杯 子、碗）喝水吗吸管、杯子、碗3会用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分帮助喝水1需要大部分帮助喝水0会用吸管喝水4.小便自理你要小便吗 你自己去厕所 小便好吗厕所3能独立找到正确的位置小便2稍加提示能正确入厕小便1需他人协助入厕小便0完全依赖帮助5.大便自理你想大便吗你自己去厕所 大便好吗厕所、手纸3自己A厕大便,便后会手雌屁

18、股,中水2稍加提示能完成1需提示并协助完成0完全依赖帮助6.脱衣物请你把衣服脱 下来衣物3能自己脱衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生 活 自 理 能 力7.穿衣物请你把衣服穿 上衣物3能自己穿衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8.穿鞋袜先穿上袜子，再 穿上鞋袜子、鞋3能自己穿鞋袜2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.刷牙啥刷h翎涮 避口中痛上上F 刷最翩口牙膏、牙刷、水 杯3独立完成挤牙管、刷牙、漱口2小部分协助下完成1大部分帮助下完成0完全依赖他人清洁口腔10.洗脸毛巾放在水盆里取 时Ht,扛鳍电毛巾放在水中涮洗 氐搦桁,做 ,K郁臊干净脸盆、毛

19、巾、香皂3自己完成洗脸，并擦干净2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助11.洗手喇九炖命提 f拇鹏据 然觎冰中,洗.脸盆、毛巾、肥皂3自己完成洗手过程2小部分协助下完成1大部分协助下完成手,用毛触杆争0完全依赖帮助12.洗脚把脚放入水中， 用手搓脚，打上脚盆、毛巾、肥上3自己完成洗脚过程2小部分协助下完成领 域项目指导语肥皂,用水洗净， 用脚巾擦干器具及情景分值评分依据评估计分初 次中期末 期1大部分协助下完成0完全依赖帮助生 活 自 理 能 力13.盖被子睡觉时要盖好 被子，上边盖好 双肩，下边盖好 脚，不要露出后 背和双臂床、被子、枕头3自己会盖被子2小部分协助下完成1大部分协

20、助下完成0完全依赖帮助14.叠被子把被子里向上， 拉平展开，两边 对折，两头对 折，再对折起来床、被子3自己会叠被子，整理床铺2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助15.认识家居 环境你家周围有商 店、车站、邮局、 饭馆吗家居环境录像 或现场3自己能够认识家居环境和周围机构2认识大部分家居环境和周围机构1提示下认识部分家居环境周围机构0不知道家居周围有什么本领域合计分：社 会 适 应 能 力1.知道自己镜子里是你吗照 片里有你吗指出 你的头和四肢； 指出你的眼、耳、 鼻、口镜子、自己照片3认识自己，正确指出身体各部位2能认出自己，能大部分认识身体部位1能认出自己，能小部分认识身体部

21、位0不能认出自己，不能i人识身体各部（立2.认识熟悉 的人从照片中指出爸 爸、妈妈说出他们 的名字，你家还有什 队全家照片3指出5消姓名、工作及其它家庭成员2指出父母姓名及其它家庭成员1提示下，能说出家庭主要成员0只认识父母3.认识家庭 环境你家里有哪些房间 都干什么用你能从 车站回家吗你家住 址录像片、现场3能独自回家，说出家庭周围环境特点2知道家庭住址1能说出家庭内部环境0不知道家庭内部环境及住址4.知道居家 安全离开家时怎么办 大人不在家时,陌 生人敲门怎么办 陌生人给东西怎 么办图片、现场3知道不接受陌生人的东西，不跟 陌生人走，不随便开家门，离开 家知道告诉家人，外出时锁好门2知道大

22、部分居家安全知识1知道小部分居家安全知识0不知道居家安全知识5.认识公共 设施常见的公共设 施有哪些现场（医院、车 站、餐馆、影剧 院、公厕、邮局）3自己认识公共设施2提示下认识公共设施1提示下认识部分公共设施0不认识公共设施6.参加集体:活动你喜欢参加哪 些集体活动幼儿园、学校活 动场所；社区、3独自参加集体活动2带领下参加集体活动领 域项目指导语器具及情景家庭娱乐活动 场所分值评分依据评估计分初 次中期末 期1带领下参加少数集体活动0不参加集体活动7.懂得安全 常识你知道用火、 水、电安全常识 吗你知道怎样 使用剪刀吗你 知道怎样遵守 交通规则吗安全教育图片、 录像带3懂得用水、用火、用电

23、、用剪刀、 过马路注意事项2在提示下懂得大部分安全常识1在提示下懂得用火、水、电安全 常识0不懂得安全常识本领域合计分：注：1.此表由康复训练人员填写。2 .训练对象的初次必须对六个领域60项进行评估，中期和末期主要针对初次评估 结果确定的重点训练项目领域进行评估。3 .在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。4 .评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。训练计划经6个月训练后预期实现：康 复 目 标运动能力改善口明显改善口改善感知能力提高口明显提高口提高认知能力提高口明显提高口提高语言交往能力提高口明显提高口提高生活自理能力提高口明显提高口提高社会适

24、应能力提高口明显提高口提高训 练 项 目依据初次评估结果确定重点训练的项目为：1 .运动能力：翻身 口坐 爬 口站 口步行 上下台阶跑 口伸手取物 口捏取 口拧盖 口系扣子口穿珠子折纸2 .感知能力：注视物体口追视移动物体口分辨味道口分辨气味分辨常见生活环境声音口触觉分辨3 .认知能力：口认识物体的存在口物品配对口认识物体常见的关系口认识颜色认识形状分辨有无口认识蔬菜、水果等食品 口知道天气情况知道因果关系 口点数口认识时间认识钱币4 .语言交往能力：口知道自己的名字服从简单指令口表达需求口说简单的短句口语言交流书写基本能力5 .生活自理能力：拿着东西吃 口用餐具吃 口用餐具喝小便自理 口大使

25、自理脱衣物口穿衣物口穿鞋袜口刷牙口洗脸洗手口洗脚口盖被子 口叠被子 口认识家居环境6 .社会适应能力：知道自己口认识熟悉的人口认识家庭环境口知道居家安全口认识公共设施口参加集体活动口懂得安全常识1、智力残疾儿童系统康复训练（中国残联编）训练指2、智力残疾康复普及读物、康复指导丛书（中国残联编）导材料3、智力残疾康复训练音像制品（中国残联编）4、省残联认定的训练指导材料训陈嬲区（县）级以上机构口社区康复站（点）康复训练人员签名家长签名制定计划日期（年/月/日）注：此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或中划J训练记录记录日期年 月日康复训练人员签名:记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年 月日康复训练人员签名:注：此表由康复训练人员每1个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况 填写一次。评估与总结中期评估与总结评分：初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期）