中国石油 作业票

1、承包商工作*受限空间非计划性维修工作*吊装作业交叉作业*管线打开*临时用电*挖掘作业*动火*高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点就是否存在下列危险高压气体/液体易燃性物质腐蚀性液体蒸汽惰性气体有毒有害化学品高温/低温触电淹没/埋没噪音产生火花/静电旋转设备坠落辐射不利天气其它(请注明)安全注意事项：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%()有毒气体浓度%()编号:ZYXS/HSCX 11- JL、01作业许可证作业单位：111本人确认工作开始前气体检测已 合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次与检测标准，另附气体检测记录表）

2、:安全措施:（需要打2不需要打X）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备工作区域围栏/警戒线设路障安全眼镜全封闭眼罩挂工作警示牌通讯工具防静电服装安全帽通风火花防护罩安全鞋护耳安全充淋设施气体检测仪正压式呼吸器防毒面罩紧急疏散指示消防设施手套种类：绝缘服防爆机具急救设施防弧面具安全带设备需隔离气体检测安全绳焊接护目镜夜间照明与警示灯具逃生设施其它准备：其它个人防护用品：安全措施确认:（就是打2否打X）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备工作区域围栏/警戒线设路障安全眼镜全封闭眼罩挂工作警示牌通讯工具防静电服装安全帽通风火花防护罩安全鞋护耳安全充淋设施气体检测仪正压式呼吸器防毒

3、面罩紧急疏散指示消防设施手套种类：绝缘服防爆机具急救设施防弧面具安全带设备需隔离气体检测安全绳焊接护目镜夜间照明与警示灯具逃生设施其它准备：其它个人防护用品：许可证得延期:（如果延期，须在作业许可证失效前办理新得许可证或延期）本许可证就是否可以延期：就是否最多延期次数:延期有效期：从年月日到年月日延期有效期：从年月日到年月日许可证得签批：本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该 工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检 查，该工作许可证得安全措施已落实。申请人：.（作业单位现场负责人）年月日时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安批准人： （生产单位工作区域负责人)全工作方案，并

4、对工作内容进行了现场检查，该工年月日时作许可证得安全措施已落实。受影响相关方共同签署本人确认收到许可证,了解工作对本单位得影响，单位：确认人：将安排人员对此项工作给予关注,并与相关各方单位：确认人：保持联系。单位：确认人：单位：确认人：许可证得关闭：遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。许可证得取消：因以下原因，此许可证取消：提岀人：批准人：年月日时动火作业许可证编号:ZYXS/HSBCX 11 1- JL、02动火工作内容说明：222加油站得便利店形象包装焊割。我保证我及我得下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案与此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通

5、知贵单位现场负责人。动火申请人签字：工作结束，已经确认现场没有申请人：批准人：动火申请单位：111动火单位111动火区域222加油站动火位置便利店附工作安 全分析就是否口附安全作 业计划书就是否口动火级别一级1二级1三级其她附件（包括图）本许可证有效期限：从年月日时至年月日时动火作业人（签字）年 月曰时动火作业单位监护人（签字）年 月曰 时动火单位监护人（签字）年月日时钻孔破碎动火作业类型：焊接气割 切割捶击使用非防爆电器设备其它_可能产生得危害因素：爆炸火灾窒息坠落燃烧 明火 研磨 打磨使用内燃发动机设备其她特种作业其它其它灼伤落物烫伤机械伤害中毒 辐射 触电 泄漏掩埋 噪声 其它：安全措施

6、及检查内容确认（符合 设备已排空、置换、吹扫 设备已有效隔离需要其她特种人员作业许可证 动火监测/监护人已到位 个人防护装备齐全 窖井、沟渠等已隔离_气体检测：不符合“X”）动火区域可燃物已清除动火区域通风已合格设备机具、检测仪器符合要求人员培训合格其她应急设施与人员已到位 其它消防设备准备妥当消防监护到位动火区域已设置围栏与标识气体检测合格特种作业人员持证其它测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）:我已经审核过本许可证得相关文件,并确认符合动火安全管理规定得要求，同时我与相许可证批准许可证延期关人员一同检查过现场并同意动火方案。人员得

7、安全负责。批准人签字：日期：因此申请人签字：本许可证就是否可以延期就是本许可证最长延期至：本许可证最长延期至：,我同意签署本许可证,并对本次动火及相关动火单位负责人签字否 如果就是，最多延期次数：动火申请人：日期：时间：动火批准人日期：时间：许可证终止动火作业结束后，监护人留守30分 钟,现场确认无任何火源与隐患，申 请人与批准人签字，终止动火作业 许可证。动火结束时间：动火申请人：终止时间：日期：动火批准人：终止时间：日期：许可证取消因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日时其它记载高处作业许可证编号:ZYXS/HSBCX 11、2- JL、01作业单位111施工单位111作业地点2

8、22加油站作业人员作业内容222加油站形象包装工程有效期限从年月日时至年月日时许可证延期本许可证就是否可以延期就是否,如果就是，最多延期次数：次本许可证最长可延期至：年月日时申请人：监护人：主要安全措施作业人员身体条件符合要求作业人员携带工具袋垂直分层作业中间有隔离口作业人员着装符合工作要求设置围栏、警戒线、夜间警 示灯梯子或绳梯符合安全要求申请单位:111作业人员配戴安全带作业点照明充足在非承重物上作业时搭设承重板30米以上作业配备通信工具员工进行了充分得培训员工清楚坠落风险其它措施-坠落防护设施检查锚固点：水平生命线:垂直生命线:屮 E1、工口独立于工作 强度2268口不用亠口、用索人锚固

9、点适当K专业人员设计口*A曰面公斤来做平衡员数量支撑力侧向摆有初始八二锚固点充足无刃口接触一执、+、专门得锚固点心山宀2268公斤动防护松弛度、首次上下保连接/断开保十宀4钢制滑咼于肩部+、+、 无磨损+ 川护护扣件坠落阻止器：系索：弹性救生索：不超过1 8口培训已完 口咼于与救生索匹配有自锁装置米口机械钩锁成头部口可手动调口维护检查口在可用状态口安装方向正确节口就是双重系索计划口口有缓冲装口末端正确口有操纵杆口定期检查置口口 绞接钩锁：全身式安全带：其它事项口受压/磨损/变口连接部件口有救口双锁式钩锁一 . .口完成使用培训口坠落净空一、形/弹性检查齐全援万案口制造商认可得. 口承载连接不口

10、坠落摆动、，亠口口定期检杳“口方式连接定期检查用尼龙:隐患消除本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工本人已同作业单位（人员）讨论了该工作及安作及相关得安全计划，并对工作内容进行了现全计划，并对工作内容进行了现场检查，批准场检查，该工作许可证得安全措施已落实。我对本工作及工作人员得安全负责。作业负责人签字批准人签字日期：年月曰日期：年 月曰本人已阅读并清楚许可证所要求得安全措施，并且并负 监护人.:责在作业过程中予以落实。日期：年 月曰批准人.作业结束，已经确认现场无任何危害，作业单位负责人：批准人.关闭日期：年月许可证关闭。日期：年 月 日日怖沿因以下原因,此许可证取消：取消人.:日期：年

11、月曰临时用电作业许可证编号：临时用电单位111编号:ZYXS/HSCX 11- JL、02作业单位：111临时用电用途焊接、切割用电地点配电房用电期限年月日时至年 月日时临时用电单位填写配送电单位确认、填用电设备清单电源接入点配电房工作电压写220V电气专业人员设备名称负荷(kW)用电线路：符合”不符合“X”用电设备：符合“2”不符合切割机1、5接引点确认上锁点确认X”接线状态焊接设备电焊机3、5电缆规格及走向接地电缆及设备外观手持电动砂磨机1漏电保护负荷确认工具气绝缘状况 临时照明防爆区域线路架空设备防护罩符合防爆要求线路标志穿越保护测量检查临时用电设备电源插头配电盘、箱开关 一机一闸设备外

12、壳绝缘1M?负荷合计6临时用电组织设计其她其她本人已对临时用电相关资料、情况进 行了核实，并对用电设备进行了检 查，确认该作业许可证得安全措施 已落实。用电单位申请人：年 月 日本人在工作开始前，已经对 照上述检查内容进行了检查 符合临时用电相关标准 本次检查得结果负责。电气专业人员：年 月 日,我对本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案，确认该工作 许可证得安全措施已落实，电气 专业人员已进行了检查，我对本 工作及作业人员得安全负责。配送电单位批准人：年 月 日许可证关闭已经按照临时用电组织 设计中得拆除方案安 全地拆除所有临时用 电线路与设备,许可证 可以关闭。电气专业人员：年日

13、用电单位申请人：月时配送电单位批准人：月时许可证取消因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年 月 日 时受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消得信息，了解工作对本部门得影响，将安排人员对此项工作给与关注，并与相关各方保持联系。单位：确认人:单位：确认人:工作安全分析表部门工作任务简述新得工作任 务已作过得工作任务低风险得工作任务分析 人员许可证相关 操作规程有无 交叉作业特种作业 人员就是否有资质证明形象 包装日期2014、12、20-2014、12、29有临时用电 动火高空作业无有工作步骤危害描述后果及影响人员风险评价现有控制 措施建议改进 措施改进后得残余风险 就是否可接受暴露 频率可能性严重度风险值1火灾人身伤害 财产损失617低消防器材加强施工 监管就是2坠落人身伤害617低安全带加强施工 监管就是3机械伤害人身伤害617低防护罩加强施工 监管就是以下空白8特种作业人员必须持证方可上岗。()填空题:现场；5、施工过程中三不伤“判断题:1、施工人员饮酒、疲劳、带病可以施工。2、在加油站施工作业，可以边施工边办理作业票。（） 3、施工过程得所有物料不得影响加油站安全及堵塞消防与安全疏散通道。4、施工方严格按“施工方案”进行施工，施工过程中，如发生意外情况，应及时处理无需报告。5、施工