建设工程安监备案申请表

1、监督备案号 工程项目安全监督备案情况基本信息表工程名称美得时代城一期一标段19-24#住宅楼及地下车库建设单位徐州美得房地产有限公司负责人及电话方家林()工程类别建筑结构形式框架开工日期2016、6、1建筑面积78688、01m2工程造价12494、22 万元竣工日期2018、 1、 21施工单位浙江海滨建设股份有限公司资质等级特级项目经理及电话章嘉强现场负责人及电话章嘉强安全知识考核合格证浙建安B(2005)0405359安全员潘潮煜安全员陈志山安全知识考浙建安及电话及电话核合格证C(2009)0400169监理单位徐州正大建设项目管理有限公司总监理工程师及电话陈栋申报资料审查意见：接件人：

2、年月日监督科现场审查意见：经办人：年月日站领导审批意见：年月日工地详细地址：徐州经济开发区高新路以东-次横路以南注:此页不装订。建设工程安全监督工程名称:美得时代城二期一标段19-24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程建设单位:徐州美得房地产开发有限公司（盖章）申报日期:徐州市建筑施工安全监督站编制申报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料得真实性负责。需要 提供相关证明得，如为复印件，应加盖提供单位公章。2、申报资料中相关单位得填写，应为全称或规范性缩写；涉及到得单位、 人员,应与相关证明一致。申报资料中涉及验收类得，相关人员应签署验收意见、签名,加盖验收单 位公章。3、工程类型：

3、建筑、装饰装修、安装、市政基础设施与其它工程。4、专职安全生产管理人员得配备按照建质200891号文件要求填写。5、办理安全生产条件复查时（到安监站办理）,所提交得申报资料须装订成册;审核后,不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一 份备查。建设工程安全监督申报资料目录联系人：方家林建设单位（盖章）:序 号申报资料页码1工程概况及建设各方责任主体基本情况（表1-1）2建设工程开工安全生产条件审查表（表1-2）3施工现场平面布置图（表1-3）4施工现场周边环境与地下设施情况交底表（表1-4）5危险性较大得分部分项工程清单（表1-5、表1-6）6LBS定位考勤申报情况7其它规定需要得

4、文件（合同备案、中标通知书、施工企业安全生产许 可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证 复印件、工伤保险登记证明复印件；以上全为复印件盖公章。）联系电话:1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称工程地点施工安全标准化目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次/建筑面积2m工程造价万元建单位名称单位地址设单位法定代表人组织机构代码5项目负责人联系电话现场负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人联系电话设计单位单位名称资质等级项目负责人联系电话监理单位单位名称单位地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目 总监姓名身份证号码资格证书号联

5、系电话总监 代表姓名身份证号码资格证书号联系电话监理 工程 师姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话施工 总 承 包 单 位单位名称单位地址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质等级资质证书号法定代表人安全考核证号企业负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名安全考核证号资格等级证书号联系电话项目技术 负责人:姓名安全考核证号职称联系电话安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位分包专项工程名称分包单位名称单位地址资质等级安全生产许

6、可证编扌号法定代表人联系电话项目 经理姓名联系电话资格等级安全考核证号安全员安全考核证号劳务承包内容劳务单位名称单位地址资质等级劳务资质承包项法定代表人联系电话现场负责人联系电话拟进场得大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123建意设单 位见我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实有效。（公章）年 月 日监意理单位见我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日我单位承诺所报送得工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日1-2建设工程开工安全生产条件审查表建设单位项目经理项目总监工程名称 施工单位 监理单位序号复查内容复查内容要求复查结果1项目安管 人员现场项

7、目经理就是否与中标项目经理一致；在岗得专职安全管理人员就是否与施工企业委派得人员相符就是、 否2深基坑工程 专项施工方案就是否按规定编制安全专项施工方案就是、 否就是否履行审核、论证、批准、审查手续就是、 否3围档就是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道> 2、5米,其余1、8米就是、 否生活、办公区就是否与施工区设置围挡隔离就是、 否就是否按规定组织验收、并有验收证明就是、 否4施工区 道路硬化设有大门得出入口处及场地内道路就是否按规定硬化就是、 否5大门及 施工图牌施工现场出入口处设置得大门就是否符合要求就是、 否大门出入口处就是否张挂：工程概况牌、管理人员及监督电话

8、牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、 应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传 牌、施工总平面布置图等八牌一图就是、否张挂图牌中就是否公布安全事故举报电话就是、 否6办公、生活 设施施工现场搭建得临时设施就是否设置办公室、宿舍、食堂、 厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站（或容器） 及盥洗等设施就是、否搭建得临时设施选址、结构、消防得安全性就是否有验收记 录就是、 否办公、宿舍区道路就是否硬化与设置排水设施就是、 否职工宿舍内就是否设置生活用品专柜就是、 否食堂就是否达到以下要求：设置独立储藏间、制作间与熟食间；制作间应有上、下水与明排水沟；砖砌灶台及墙壁

9、贴磁砖；就是、否就是否设置水冲式厕所；蹲位之间就是否设置隔板；便槽、隔就是、1板就是否贴瓷砖；厕所出入口处就是否设置洗手盆1否审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人：建设单位（公章）年 月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案得附件材料。1-3 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日项目经理签字：施工单位（章）年 月 总监理工程师签字： 监理单位（章）年 月施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”得总体要 求,应详细标明办公区

10、、施工区、生活区。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、 供热、通信、广播电视等地下管线资料2相邻建筑物与构筑物、地下工程得有关资料3气象与水文观测资料4周边交通、行人、集贸市场与学校等人流密集区域 得情况5有下列情形之一得，建设单位办理申请批准手续得 情况：（一）需要临时占用规划批准范围以外场地 得；（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公 共设施得；（三）需要临时停水、停电、中断道路交通 得；（四）需要进行爆破作业得；（五）法律、法规规定 需要办理报批手续

11、得其她情形。6其她需要注意事项项目负责人（签字）: 建设单位（章）年月日总监理工程师（签字）： 监理单位（章）年月日中标项目经理签字： 施工单位（章） 年月日说明：图纸及其她说明资料等可另附页1-5 危险性较大得分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m含 3m得基坑（槽）支护、降水工程。 虽未超过3m但地质条件与周围环境复杂得基坑（槽） 支护、降水工程。二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含 3m得基坑（槽）得土方 开挖工程。三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞

12、模等工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨 度10m及以上;施工总载荷10KN加及以上;集中线荷 载15KN/n以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独 立无联系构件得混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上得起重吊装工程。采用起重机械进行安装得工程。 起重机械设备自身 安装、拆卸。五、脚手架工程 搭设高度在24mS以上得落地式钢管脚手架工程。附着式整体与分片提升脚手架工程。悬挑式脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。六、拆除、

13、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖扩孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准得危险性较大得分部分项工程。安全管理措施（可另附页）:项目经理（签字）:总监理工程师（签字）:项目负责人（签字）:施工单位（盖章）年监理单位（盖章）年 月建设单位（盖章）填写说明本项目工程所含得危险性较大得分部分项工程,应在以上栏目所列得相应分部分项 工程前得“”内打上,没有得应在“”内打“ X”1-6超过一定规模得危险性较大得分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理

14、监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑 工程 开挖深度超过5m含5m得基坑（槽）得土方开挖、支护、 降水工程。开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境与地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全得基坑（槽）得土 方开挖、支护、降水工程。二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 。 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度 18m及以上，施工总载荷15KN血及以上，集中线载荷 20KN/n及以上。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承 受单点集中何载700kg以上。三、起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重

15、量在100KN 以上得起重吊装工程。起重量300KN及以上得起重设备安装工程、安装高度 200m及以上内爬起重设备得拆除工程。四、脚手架工程 搭设高度50m及以上得落地式钢管脚手架工程。提升高度150m及以上附着式整体与分片提升脚手架 工程。 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破 工程 米用爆破拆除工程。 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生得特 殊建、构筑物拆除工程。 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全得拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围得拆除工程。六、其她 施工高度50m及以上得建筑幕墙安装工程。 跨度大于36m及以上得钢结构安装工程；跨度大于60m