我国胃癌外科治疗演变的概况

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减我国胃癌外科治疗演变的概况（作者:单位:邮编:【摘要】我国的胃癌手术在切除范围、淋巴结的清除和联合脏器切除等方面几经演变，特别对早期胃癌的外科治疗日趋规范合 理，术后5年生存率不断提高。腹腔镜或内镜下切除和微转移灶的检 测 也越来越受到重视。【关键词】胃肿瘤外科治疗随着科学技术的进步，外科、病理科医师对胃癌的临床、病理、病因以及生物学行为的研究不断深入，胃癌外科治疗从胃的切除范 围、淋 巴结的清除、联合脏器切除、消化道重建和手术方式的选择几 经演变, 到目前为止已更加合理化，术后5年生存率从不足20%升到50%65% : 1 O1进展期胃癌外科治疗的演变20

2、世纪50年代以前，胃癌的外科治疗仅在大城市医院施行，均采取切除原发病灶的胃次全切除术式，与治疗溃疡病的术式基本相 同, 其结果并不令人满意。患者往往死于术后肿瘤复发及腹膜或远处 脏器（主要是肝脏和肺）转移。当时认为这是胃癌外科治疗较为理想 的术 式，之后有学者设想以治疗乳腺癌Halsted术式或直肠癌Milles手术的方 式来治疗胃癌2 0 1948年顾恺时、吴善芳3在国内率先开展了全胃切除治疗胃癌，虽然术后5年生存率并无明显提高，且 术后并发症 多、创伤大，却开创了我国全胃切除治疗胃癌的先例。傅 培彬等4则 相继开展了胃癌扩大手术并进行胃周区域转移淋巴结 清除，以提高术后5年生存率。1962

3、年日本癌研会编写了外科病理胃癌处理规约,肯定了胃癌整块切除并彻底清除胃周转移淋巴结的术式可明显提高术后5年生 存率，将D2 （清除第5号站淋巴结）定为胃癌治疗手术的金 标准，并 得到世界各国学者的认可。我国各地也相继引进这一技术开 展胃癌的外 科治疗。1978年全国首届胃癌学术会议在北京召开，并 成立了胃癌外科 治疗专业委员会，开拓了我国胃癌外科治疗的新局 面。先后在全国各地 开展了以D2为标准的胃癌根治手术，使胃癌术 后5年生存率由11% 升到23%O同时对胃癌的生物学行为进行研 究，初步总结了大体病理组 织学类型（局限型、溃疡型、溃疡浸润型 及弥漫浸润型），将胃癌的生 长方式分为团块状、巢

4、状和弥漫浸润性 生长；将淋巴结转移分为3站16 组；按浆膜受侵面积大小、浸润深 度以及浆膜形态学的改变，分为正常 浆膜、反应性浆膜、结节型（突岀结节、扁平结节）浆膜、腱状型浆 膜、多彩弥漫型浆膜、苔状型浆 膜6种形态。浸润深度、淋巴结转移、 浆膜受侵面积大小是影响胃癌 预后的重要因素。 在胃癌术式选择及胃周区域淋巴结清除范围等方面，国内学者 基本取得了共识，制定了胃癌根治手术的原则，即整块切除原发 病灶，两切线断端必须经病理组织学检查无癌细胞残留，行胃远 端或近端次 全切除或全胃切除；清除胃周转移之淋巴结，清除的 站数必须大于淋巴结转移的系数，并行大网膜前叶及胰腺被膜切 徐,术后彳丁综合治疗（

5、腹腔温热化学治疗、静脉化学治疗、放射治疗、生物免疫治疗及中医 治疗）。遵循这一原则，使我国进展期胃癌根治术后5年生存率明显提咼。1.1胃切除范围胃癌外科治疗中，胃切除的多寡，是否行扩大 根治术（R3、R4 ）或联合脏器切除，到20世纪90年代初才初步统一。但总的演变规律是切除范围由小到大、再扩大，联合脏器切除由单一脏器到 多个脏器切除，更有甚者行左上腹脏器切除（10个脏器 被切除）或Appleby手术。但实践证明扩大及多个脏器联合切除，手 术风险大，并 发症多，并不能明显提咼术后5年生存率。因此缩减脏 器切除数目，尽 可能保留正常脏器功能（如保留胰体尾、脾、肾上腺）成为当务之急。故90年代以后

6、，手术切除范围由扩大而再缩小，但 术后5年生存率并未 降低。目前，除皮革胃或上下两个分区胃内多原发癌、残胃癌、残胃复发癌需行全胃切除外，余者均不是全胃切除的适应证。胃癌浆膜面 已 被癌组织浸润面积20 cm2、腹腔游离癌细胞阳性及伴腹膜广泛 转移者 行胃扩大切除无临床意义。关于胃底贲门癌80年代中期全国各地纷纷施行全胃切除合并胰体尾和脾切除。因行近端胃次全切除术后易发生顽固性反流性食管5年生炎，故而摒弃了近端胃切除而改行全胃切除，但术后并发症多，如糖 尿 病、胆囊炎、腹腔感染、吻合口痿、无胃综合征、贫血等, 存率并无显著提高。之后有学者提出将一段带血管蒂的空肠移植于残胃 与食管之间，可以防止反

7、流性食管炎的发生。我院开展此类手术80余 例，收到良好效果，重新恢复了近端胃次全切除的手术方式。由于胃小弯和胰腺相毗邻，术中常可见癌组织侵犯胰腺，但多属于癌性粘连，胰腺实质内并无癌细胞转移（将胰腺受侵最明显处取 下行 病理组织学检查，95%为阴性），故施行保留胰体尾的脾切除（脾 门有 肿大淋巴结可疑转移者）被接受，林超鸿5则开展了保留胰体尾和脾 的胃上部癌根治切除，在良好的麻醉下将脾脏游离托岀，单 独清除脾门肿大淋巴结。保留脾动脉的手术到20世纪90年代末被 人们所接受。只有胃癌侵及胰腺实质且有脾门淋巴结转移者（第10、11组），方可施行胰体尾及脾切除。对于胃中上部癌有学者采取保留 胰 腺的脾

8、及脾动脉切除的D2根治术6近20年来，贲门部肿瘤逐步由胸外科转为普外科收治，其手 术入路也随之发生演变，经胸还是经腹尚有争议。本研究认为，应先 行开 腹探查确定下段食管是否受侵及侵犯长度，若食管受侵W 3cm,则可经腹完成手术。因双侧迷走神经切断后，分离膈肌食管裂孔，食 管可下移能够切除食管足够长度（ 3 cm ）;肿瘤侵及食 管3 cm,应经胸腹联合切口行肿瘤根治性切除2, 7 O12进展期胃癌淋巴结清除范围的演变胃周区域淋巴结转移与否，是影响胃癌预后的重要因素之一。进展期胃癌约80%以上有不同程度的淋巴结转移。20世纪60年代初期国内开展胃周淋巴结清除：4，并将D2术式定为胃癌手术的金标准

9、。关于第16组淋巴结清 除存在争议&9,在80年代清除第3站淋巴结称为D3术式，第16组 淋巴结为腹腔动脉旁淋巴结，全国各地纷纷开展清除第16组淋 巴结的D4术式，本院在80年代共行清除第16组淋巴结40例，病 理组织学证实仅有1例转移，故放弃该类术式。对第16组淋巴结是否需行常规清除，最终认为，术中探查若发现第16组有淋巴结转移或3枚以下的微转移灶，应常规清除，否则应弃之，但前提是清除的淋 巴结数量不应V5枚。对淋巴结清除的范围应视原发灶的大小、浆 膜受浸润深度、腹腔游离癌细胞是否阳性来决定清除淋巴结的范围较 为合理。既不扩大也不缩小。对肿瘤已穿透浆膜面积20 cm2,呈腱状型或多彩弥漫型改

10、变，腹腔游离癌细胞阳性者，必须做灭活处理国际抗癌联盟根据胃癌的TNM分期，对胃癌淋巴结转移分站 也几经修改。1987年将距离原发灶W3C m定为第1站，3 cm为第2站；在90年代中期又对清除淋巴结总数作岀规定，淋巴结清除总 数必须 在15-30枚以上，对转移淋巴结的个数分为14枚、58枚和8-10 枚以上3个阶段，用来预测患者的预后11 ,2早期胃癌外科治疗的演变早期胃癌的大体分型及诊断标准，目前仍沿用日本癌研会及WHO制订的标准。国内对早期胃癌外科治疗的临床研究起步较晚,1958年湖南湘雅医院尸检发现国内第1例早期胃癌，1972年中国医 科 大学报告首例临床诊断的早期胃癌，1986年全国第

11、三次胃癌学术 会议上 李义清报告了 100例早期胃癌病理分析12 O 80年代以后则有大宗早期胃癌的临床及病理报告13 O2.1早期胃癌的分型根据大体类型及胃镜下观察的形态学特 征，临床将早期胃癌分为3种类型：I型，又称隆起型，从肿瘤突出黏膜 的高度又分为2个亚型，即la型（突岀黏膜v2mm ）、b型（突岀 黏 膜v3mm） ; H型，又称平坦型，癌灶不形成明显的突起或凹陷，根据黏膜突起凹陷的变化又分岀3个亚型，即Ha型，又称表浅隆起 型,Hb型，又称表浅平坦型，He型，肿瘤周围黏膜凹陷但不超过黏膜厚C、度。皿型，又称凹陷型，黏膜表面凹陷且形成溃疡。临床以H 皿型多见。从肿瘤侵犯的深度，则可分

12、为黏膜内癌及黏膜下癌（癌组 织 侵及黏膜肌层）。早期胃癌中的特殊类型有4种：小胃癌（癌灶直 径在510 mm）:微小癌（癌灶直径v5mm）,其中包括一点癌（术 前活 组织检查证实为癌，术后病理组织学检查未见癌细胞） 癌（胃内存在2个以上癌灶，按1932年Warren诊断标准）。表浅广 泛型肿瘤直径在4 cm以上，往往侵犯2个分区，浸润深度与面积不 成平行关系。外科医师必须掌握以上早期胃癌的特点,方可采取有效合理的术式。22早期胃癌的临床特点早期胃癌的特点：1）发病率低，临床收治的胃癌患者中90%为进展期，80年代中期山东省病理资料统计，早期胃癌占3.5%5%,术前易漏诊；2）症状不典型；3）淋

13、巴结 转移 少，且多在第1站。黏膜内癌淋巴结转移率在03%,均在第1站2 O黏膜下癌淋巴结转移率在10 %14 %,少数在第2站；4）腹腔极少有游离癌细胞脱落；5 ）有05%0.7%发生肝转移14 :6）预后好，术后5年生存率为90%97% 15 O2.3早期胃癌的外科治疗 20世纪70年代到80年代,早期胃癌均采用D2术式来治疗。对早期胃癌淋巴结转移规律的研究显7K多在第1站，故可行D1或D1 +术式。陈峻青1 报道早期胃癌缩小手术（D1或D1+ ）与D2术式比较，术后5年生存率分别为94 %和 96%,两组经统计学分析差异无统计学意义（P005）。2001年日本胃癌学会制定的胃癌治疗指南中

14、，正式提岀早期胃癌缩小 手术名称2,由标准的D2术式向缩小手术过渡。不具备技术及设 备条件的基层医院，对皿型和He型或Hc+皿型，应行D2术式，对表 浅广泛型且侵占两个分区的多原发癌，可行全胃切除L15-1 7 O黏膜内癌、微小癌（包括一点癌）、黏膜下小胃癌无淋巴结转 移者是缩小手术的适应证。可行经腹或腹腔镜局部切除、内镜下黏膜 切除 术（术前必须正确估计肿瘤浸润深度）、内镜下黏膜剥脫术L1 4, 1 822 O对早期胃癌肿瘤直径在1520crn的黏膜下癌，小胃癌（无 区域淋巴结转移或第1组）可行D1 +手术，同时应清除第7组淋巴结，因 胃下部黏膜下癌直径2 cm,易岀现第7组淋巴结转移，可

15、开腹或腹腔 镜下行胃大部切除或节段性胃切除术。早期胃癌的外科治疗，由开腹到腹腔镜或内镜下切除的演变日趋完善3胃癌根治术标准的判断与微转移灶检测的临床意义胃癌根治术分绝对根治术（A级）和相对根治术（B级）。其 标准与实际手术有一定差距2 3。胃切除范围及淋巴结清除的范围按根治术的要求进行操作，而术后经病理组织学检查证实仍有癌细胞或微转移灶残留，实则为形式上的根治、内容上的姑息治疗。故对切除标本必须行病理组织学或病理分子生物学、免疫组织化学检查。清宝胃癌手术切除和淋巴结清扫范围的东西方差异J除淋巴结不应少于15枚，两切线断端无癌细胞残留，无微转移灶及腹腔 游离癌细胞存在，方可达到A级根治术标准，否

16、则为B级或姑 息切除。微转移灶是肉眼不能发现、病理组织学检查也难以检出的微小 癌灶。微转移灶多存在于原发灶周围的脂肪组织癌巢中或血中有癌细 胞存 留，用免疫组织化学及RT-PCR技术可获得阳性结果。认识到这一点对 术后综合治疗及患者预后有十分重要意义。【参考文献】1王舒中国现代手术学杂志，2002, 6 （2） : 83-84.2陈峻青近半世纪胃癌外科治疗变革与现状J中国实用外科杂志，2007 (7) : 501-503.3顾恺时，吴善芳全胃切除治疗胃癌J中华外科杂志，1953,6(1): 437-445.4傅培彬，林言箴，张圣道，等以淋巴结继发癌考虑扩大胃癌根治手术范围J冲华外科杂志,196

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