医师执业注册申请审核表新版

1、医师执业注册申请审核表名:医师资格 级别:类别:医师资格证书编码: 医师执业证书编码:填表时间:填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。O、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名申请3 、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门

2、填写456789录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，I 中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏 目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业 助理医师 资格的

3、时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果负责人:级别:类别:执业机构执业机构上级主管部门审批拟聘用科目:负责人:级别:类别:拟聘用科目:负责人:卫生行政部门审批医师执业证书编码执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:负责人:执业医师执业助理医师医师执聘用书备 注姓名性别出生年月近期二寸 免冠正面 半身彩色 照片毕业学校毕业年月学历所学系、专业地址邮政编码联系XX身份证

4、医师资格 证书编码医师类别（临床、中医、口腔、 公共卫生）医师级别（执业医师、执业 助理医师）聘用单位名称执业范围聘用单位地址任 职 经 历医师（助理）拟来我院（其它机构:）应聘聘 用 单 位 意 见工作，我院对持有的医师资格证进行了审查，经考核合格，拟聘用在科，执业范围为:专业，聘用 年。法人代表:（公章）医师执业注册健康体检表身高厘米体重千克皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他医师意见:签名:医师签名:辅 助 检 查 结 果心电图医师签名:执 业 机 构 意 见附件1肝功能检验师签名:乙肝两对半血常规尿常规血型结果：（请在以下项目号前打“2”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较

5、弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“2”表示:1、心血管病2 、脑血管病3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5 、慢性肾炎67、神经或精神疾病8 、糖尿病9二、如选择上述结果之一者，请具体说明:医师签名:体检日期:填报日期:检验师签名:检验师签名:检验师签名:、结核病、其他:体检医院盖章执业机构盖章负责人签名:填报日期:粘贴各类有效证件依照中华人民共和国执业医师法及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。5'恋出生日期身份证号毕业学校使用说明、本证书仅作为注册依据。未经注 册，并取得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保