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病残儿医学鉴定诊断申请审批表县（市、区）患儿姓名福建省人口和计划生育委员会制病残儿姓名性别出生年月家庭住址联系电话父亲姓名年龄结婚年龄是否近亲结婚母子近照（加盖公章）工作单位职业母亲姓名年龄结婚年龄是否工作单位职业结婚年龄申请理由：申请人签名：父母年月日单位或社区（村）委会意见：负责人签名年月日乡（镇）政府、街道办事处意见：负责人签名：年月日患儿第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：有无子女死亡及原因：家系调查：（绘出系谱图）调查者单位：调查者签名：调查日期：年月日县人口计生行政部门意见（公章）年月日设区的市鉴定组意见省鉴定组意见病史：体检：诊断及鉴定意见：鉴定组成员签名：鉴定组长签名：（鉴定组专用章）年月日鉴定组成员签名：鉴定组长签名：（鉴定组专用章）年月日县（市、区）人口计生局审批结论：参加审批人员签名：县人口计生局负责人签名：县（市、区）人口计生局盖章年月日 _

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