脊柱外科手术技巧

1、脊柱外科手术技巧-风险预测与应对策略【于滨生郑召民主编】风险预測与应对策略也£底*皆止“脊柱外科手术技巧:风险预测与应对策略内容包括：作者在广泛汲 取国内外脊柱外科术式和手术技巧最新进展的基础上，紧密结合自己长期积累的临床经验，分手术入路和典型术式两部分，共16章详细介绍了颈椎、胸椎、胸腰椎前方和腰骶椎手术入路，各种取骨术，以及寰枢 椎固定术、颈椎手术、脊柱角状后凸畸形的后路截骨矫形术、胸椎后纵 韧带骨化症和黄韧带骨化症的后路手术治疗、胸腰椎手术、脊柱畸形矫形术、经后路全脊椎切除术、腰骶椎手术、髂骨钉固定技术用于重建脊 柱骨盆稳定性、椎管内肿瘤切除术的适应证、术前准备、手术要点、 手

2、术风险、手术技巧，术后脑脊液漏防治对策等。脊柱外科手术技巧 风险预测与应对策略所介绍的手术入路新颖、实用，指导性、示范性 强，是骨科医师，尤其是脊柱外科医师、研究生及研究人员重要参考读 物。于滨生中山大学附属第一医院脊柱外科副主任医师。从事脊柱外科临床、 教学、科研工作多年。于1997年-2003年期间，多次赴日本留学深造。 擅长脊柱脊髓外科疾患的诊断和治疗。 尤其在脊椎管狭窄症的诊断和治疗， 脊柱功能重建方 面进行了深入研究。主要研究方向：脊椎管狭窄症的病因、病理、临床特点及诊断和治疗，脊柱功能重建。社会兼职 广东省脊柱脊髓康复医学会 论著 已在国内外专业杂志发表论文 20 余篇郑召民中山大

3、学附属第一医院脊柱外科，教授 /主任医师，博士导师。从事骨科近 20 年，专于脊柱外科颈肩腰腿痛手术治疗，精于微创手术。擅长腰椎间盘突出 症、椎管狭窄症、腰椎滑脱症、颈椎病、脊柱侧弯症、脊柱骨折并截瘫和脊椎肿瘤等的手术 治疗。 国内率先开展侧后路、后路椎间盘镜、 经皮椎体成形术和后凸成形术，人工髓核置换 术等。尤其在经皮后凸成形术方面完成大量病例，在国内外有较大影响力。主要研究方向：从事脊柱外科， 尤其在腰椎外科、 微创脊柱外科和骨组织工程方面的研究， 如退变性脊柱侧 弯致腰腿痛临床研究、腰椎融合的基础与临床研究、腰椎间盘退变的机制与生物治疗研究、 骨组织工程与骨科材料的研发与临床应用等。科研

4、基金省部级以上科研基金共 5 项，计 50 余万元，均为课题负责人：1. 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的实验和临床研究 .2001 年广东省科技厅 攻关重点项目（ C30702 ）经费 5 万元2. 转染 BMP-4 基因的骨祖细胞 D1-BAG 促进猴脊柱融合的研究 . 2003 年广东省自然科学基 金项目（ 036643）经费 4 万元3. 转染 BMP-4 基因的骨祖细胞 D1-BAG 促进猴脊柱融合的研究 .2003 年教育部霍英东教育 基金“优选资助课题 ”（94020）经费 2 万美元4. 新型生物活性骨水泥与微囊化 BMSC 经皮椎体成形术的研究与应用 . 2004

5、年广东省科技 厅重点攻关项目（ 2004B33101001 ）经费 8 万元5. 经皮注射生物活性骨水泥治疗骨质疏松行椎体压缩骨折2004 年 9 月 广州市科委重点攻关项目6. AAV-BMP-4 转染 MDSCs 促进猴脊柱融合的研究 . 2006 年广东省自然科学基金项目 （06104597）经费 3 万元社会兼职中华医学会骨质疏松分会青年委员中华医学会骨科分会微创学组委员中国脊柱脊髓损伤委员会微创脊柱外科学组委员世界华裔骨科学会脊柱外科分会理事广东省康复医学会理事广东省骨科学会脊柱学组委员亚太微创脊柱外科学会理事 国际微创脊柱外科学会、亚太微创脊柱外科学会会员 中国脊柱脊髓杂志 、中国

6、矫形外科杂志 、中国微创外科杂志 、脊柱外科杂志 、实 用骨科杂志编委中国临床康复常务编委中华医学杂志 、中华创伤杂志特约审稿人 获奖情况非创伤性骨坏死发病机制及药物防治的研究 省卫生厅二等奖 （第 1 名） 论著以第 1 作者或通信作者（研究生导师）发表统计源论文 30 余篇， SCI 一篇非第 1 作者统计 源论文 30 余篇。专著1. 主编实用骨科神经伤病定位诊断学 、外科实习手册2. 参编腰椎间盘突出症 、腰椎外科伤病新技术 、颈椎外科伤病新技术 、脊柱肿瘤 外科学、 The Practice of Minimally Invisave Spine Technique 、髋关节外科学3

7、. 主译腰椎外科学 （第 3 版）、影像引导下脊柱微创技术 、经皮椎体成形术 、微创 脊柱外科技术 、骨坏死 -病因、诊断与治疗 序言 在本书出版之际， 我受主编 中山大学附属第一医院脊柱外科于滨生教授的委托， 为本书 写序。于滨生教授在北海道大学医学部脊柱外科攻读博士学位期间， 从事脊柱生物力学的基 础研究， 同我们一道在脊柱稳定重建手术患者的术前、 术中和术后的临床实践中学到了宝贵 的经验。我本人作为一名脊柱外科医师，从专科培训到现在，已经具有 40 多年的脊柱外科 经验。这 40 多年的经验使我深刻感悟到，医师必须用毕生精力，像学徒一样不断地学习与 积累医疗经验。脊柱外科医师通过手术解除

8、患者的症状， 同时为避免手术并发症而充满热情地埋头工作。 理 想的手术可能是按既定方案完成，且没有发生事故。但是，即使做到十分的小心， 有时也可 能出现手术并发症，而脊柱手术并发症可造成神经功能损害、血管障碍和内脏损伤等。 随着手术技术和仪器的进步， 麻醉水平的提高， 高难度手术和微创手术正以惊人的速度发展 和普及。 所谓高难度手术是借鉴前辈的宝贵经验和失败教训， 从手术式的创意和完善中不断 积累所获得的良好结果。 在创新过程中所蕴涵的道理需要脊柱外科医师在今后的工作中不断 地学习和认识， 更重要的是要通过地区交流、 国内交流、 国际交流，文献阅读等多种学习方 式，获得正确的理念， 从而掌握世

9、界的主流与尖端技术。 手术技术的掌握当然离不开向前辈 们学习。另外，不要忘了患者也是我们的老师。在医疗中，也许不存在绝对安全的事情。通 过准确地预测危险， 时刻注意危险的存在， 将一个一个危险消灭于萌芽的不断努力， 追求不 发生任何安全问题尤其重要。因此， 在医疗中必须分析、 追究并发症和失败的原因，对手术 中隐含的风险进行 “为什么 ”、 “什么部位 ”、“原因 ”、 “预防措施 ”逐一探讨，确定对策，以预 防并发症的发生。在本书中， 主编于滨生教授和郑召民教授邀请许多日本和中国富有脊柱外科经验的医师， 以 各位作者的经验为中心并结合文献， 针对一些具有代表性的脊柱手术潜在危险、 并发症及其

10、 对策加以阐述。 希望读者作为知识了解： 从术前到术后存在什么样的风险， 一旦遭遇风险应 该如何做。 同时， 希望年轻的脊柱外科医师不断地积累经验， 获得分析风险和制定安全对策 的能力。本书并不能完全防范脊柱外科的风险和事故，但为减少风险才是编写本书的理念。 最后，我代表于滨生教授和郑召民教授向为本书提供宝贵经验的日、 中双方执笔者们表示深 深的感谢！向出版本书的人民军医出版社表示深深的感谢！节选第一章 颈椎手术人路第一节 上颈椎经口人路 【显露范围】颅骨斜坡下部、 C1.2 。 【适应证】类风湿关节炎、结核、颅底凹陷症、不能整复的寰枢关节脱位、肿瘤、椎动脉瘤 和颅底动脉瘤。【主要风险】手术失

11、败、显露不充分、术后感染、牙齿嘴唇损伤、气管闭塞、齿突摘除困难、 脊髓损伤。手术技巧：此入路很少使用，术前应详读相关资料，并且检查开口器各个部件是否完备；术 者应佩戴手术放大镜，清晰观察术野。风险对策：开口不良。术前应对下颌关节的活动度进行评价， 并且行最大张口位摄片。 如果 存在张口困难，应选择其他术式。为防止术后感染，术前 3d 需全身和局部用药，让患者咀 嚼口香糖促进唾液分泌，以消除局部炎症。若患糖尿病或免疫低下等疾患应考虑其他术式。 【手术步骤】1.体位仰卧，颈部轻度后伸位，根据情况，可使用颅骨牵引。口腔咽喉黏膜、嘴唇和鼻尖部 用稀释的碘仿消毒。2. 气管切开、软腭弓和腭垂的处理是否需

12、要气管切开，尚存争议。如果需要，经切开处插管 行全身麻醉，否则经口气管插管全身麻醉。 经口入路的最重要环节是广泛显露咽后壁。 通常 采用Naganishi方法进行显露，首先制做两个1cmX 3cm圆柱状纱布卷，一个用于鼻侧，另一个用于软腭。手术技巧（1 ）如果椎弓根直径小或骨化严重者，可能出现骨锥刺入困难。对于严重椎间失稳椎骨， 如用力将骨锥刺入椎体，会增加医源性脊髓损伤的危险。作者通常在透视下，使用2mm 克氏针钻入，再用丝锥扩髓。（2）为获得纯侧位 x 线透视，可用两根神经剥离子放置于下关节突下缘处，使两根神经剥 离子重叠来调整透视方向（图 7-60 ），以便正确把握骨锥开路、丝锥扩髓和椎

13、弓根钉的置入 方向和位置。（3）对后凸矫形和骨折脱位的固定，应采用较大直径的椎弓根钉固定。使螺纹旋进椎弓根 皮质以提高椎弓根钉固定效果。风险对策（1 ）骨锥刺破椎弓根壁。椎弓根内壁厚外壁薄，因此，骨锥和丝锥容易从外壁逸出。如果 用探针判明外壁破损， 可再次用弧形骨锥较原方向进一步向内倾斜刺入椎体。 同样，若刺破 内壁，向外倾斜调整刺入方向。（2）骨锥或丝锥从椎体拔除后，从入口处的出血应该很少。一旦损伤硬膜外静脉丛，可见 到从入口喷血，这时可用骨蜡填塞洞口止血后，安装椎弓根钉。（3）椎动脉损伤。使用骨锥和丝锥存在椎动脉损伤的风险。通常，单侧椎动脉完全闭塞导 致脑干和小脑功能障碍的概率很小。一旦损

14、伤，直接修复不现实，可用骨蜡填塞止血。（4）神经根损伤。与腰椎不同，颈椎神经根沿椎弓根上缘走出椎间孑L （图7-53A）；腰椎 椎弓根内壁与硬膜紧密接触， 而在颈椎椎弓根处的硬膜内， 脊髓与硬膜间存在较宽的蛛网膜 下腔（图 7-53B ）。因此，螺纹即使切入内壁，也不会对脊髓造成伤害。但是，术中一旦椎 弓根钉头端进入椎管，增大了损伤脊髓的风险，因此，术中脊髓功能监护和使用探针探测， 是避免脊髓损伤的关键。第一部分 手术入路第 1 章 颈椎手术入路 3第一节 上颈椎经口入路 3第二节 枕骨颈椎移行部后方入路 5第三节 中下颈椎前方入路 10第四节 中下颈椎后方入路 14第 2 章 胸椎手术入路

15、17第一节 胸骨纵切上胸椎前方入路 17第二节 胸椎前方入路 21第三节 胸椎后方人路 25第 3 章 胸腰椎前方入路 29第 4 章 腰骶椎手术入路 34第一节 腰椎和腰骶椎前方入路 34第二节 腰椎后方入路 40第 5 章 取骨术 47一、髂骨取骨术 47二、腓骨取骨术 51三、胫骨取骨术 52四、肋骨取骨术 53第二部分 代表术式第 6 章 寰枢椎手术 57第一节 枕骨寰枢椎固定术 57第二节 寰枢椎 Magerl 法固定术 60第三节 寰枢椎椎弓根钉固定术 64第四节 齿状突骨折前路螺钉固定术 69第 7 章 颈椎手术 74第一节 颈椎前路减压固定术 74第二节 颈椎骨折脱位复位固定术

16、 79一、概述 79二、后路复位固定术 80三、前路复位固定术 85第三节 黑川式双开门椎管扩大成形术 86第四节 平林式单开门椎管扩大成形术 91第五节 中下颈椎椎弓根钉固定术 98第六节 中下颈椎侧块螺钉固定术 104109第 8 章 胸椎后纵韧带骨化症和黄韧带骨化症的后路手术治疗 第 9 章 胸腰椎手术 116第一节 胸腰椎经前路椎体切除减压稳定重建术 116 第二节 胸腰椎损伤椎弓根钉固定术 121第三节胸腰椎骨折脱位后路复位固定术/129第10章 脊柱侧凸矫形术/ 135第一节 脊柱侧凸前路双棒矫形术/135第二节 先天性脊柱侧凸的手术治疗/140第三节 脊柱侧凸的后路矫形术/147第四节 脊柱角状后凸畸形的后路截骨矫形术/154第11章 经后路全脊椎切除术/159第12章 腰骶椎手术/ 167第一节 腰椎退变性侧凸后路矫形固定术/167第二节骨质疏松性椎体压缩性骨折前路减压重建术/173第三节骨质疏松性椎体压缩性骨折后路短缩截骨术/179第四节 经皮椎