河南省建设工程安全措施审查备案申请表

1、编号：市（县）建安字（201 ）第河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：平顶山市国家安全局综合技术楼工程地址：新城区未来路与瑞光路交叉口东北角建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二。一年 月 日、基本情况、安全施工措施有关情况项目落实情况工程名称平顶山市国家安全局综合技术楼工程地址新城区未来路与瑞光路交叉口东北角结构框架层数7建筑卸积（规模）2造价1366万元开工时间竣工时间建设单位平顶山市国家安全局项目负责人崔永强电话勘察单位市城市规划设计院勘察分院资质等级乙级单位负责人邵熙蔚电话设计单位市城市规划设计院资质等级甲级单位负责人张忐存电话监理单位河南诚

2、社工程管理有限公司资质等级甲级总监理工程师周清来电话施工单位河南鸿盛建筑工程有限公司资质等级一级项目经理秦晓锋电话安全生产许可证证号（豫）JZ安许证字2010060636-08备注施工组织设计（方案）已落实危险性较大的分部分项工程专项 施工力荣已落实施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已落实施工现场三通一平、五牌一图、安 全宣传标语和安全警示标志已落实预防主要伤害发生的措施，包括： 防高处坠落、防触电、防机械伤害、 防物体打击、防坍塌、防火灾、防已落实文明施工的主要措施，包括：大门、 围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、 药箱、公厕已落实临时设施规划方案和已搭建的情 况已落实施工现场安全防护设施

3、搭设（设 置）计划已落实施工进度计划已落实安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安 全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目 经理签定的安全生产目标责任书已落实项目入场人员安全培训情况（含分 包队伍）已落实施工现场安全生产事故应急救援已落实审查人：总监：公章：备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、 填写，总监审批签字并加盖公章。三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序 号姓名性 别年 龄岗位资格 证号考核 证号电话1辛振月男总经理2秦晓锋男33项目经理0374580豫建安B(2014)35002253辛文卫男45负责人B0724李英伟男46质量

4、员45卫鹏程男30施工员46鲁芳欣女28安全员豫建安C(2014)19101947张业可女23资料员4四、施工单位特种作业人员名单序 号姓名性别年龄工种资格 证号发证 日期1李银超男31塔式起重机驾驶1219JX-TQZD0019632廖风喜男熔化焊接与热切割T43653秦红伟男47电工175王祥男28司索工豫建起（实习）D-SS10040魏梁玉男架子工T455726王合方男架子工T41551五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话1崔永强男52副局长2靳学东男53主任科员3张黎钢男53大队长4周景宏男52基建办科员5李占胜男63甲方代表六、工程监理单位人员名单序号姓名

5、性别年龄职务资格 证号电话1周清来男41总监理工程师002525052郑永岗男35专业监理工程师B022233张文晓男42水电监理安装工程师004231994陈高星男25监理员B021835李彩婷女38见证员B00110七、起重机械设备及施工机具一览表序 号设备 名称规格 型号台 数生产 厂家生产许 可证号产品合 格证 号检测报告安全 状况1塔式起重机QTZ501新乡克瑞重型机械科技股份有限公司TS2410680-2014已检测良好2钢筋弯曲机GW401上海兴通建筑机械厂有良好3数控液压调直断机GT4-121杭州桐庐三鑫机械有限公司有良好4圆盘锯有良好5铲车1）西柳工机械股份有限公司有良好6推土车1有良好7挖土机PC4001小松（常州）机械有限公司有良好8挖土机PC2001小松（常州）机械有限公司有良好9振动压路机LSS2201一拖（洛阳）建筑机械有限公司有良好10水准仪DTS1有良好11经纬仪JS-11有良好建设单位意见（盖章）项目负