临床科室每月质控活动记录

1、年月份一科室医疗质量与安全管理活动记录年月日科室质量与安全管理小组成员组 长： 副组长：组 员： 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医 师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基 本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者 安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落 实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据职能部

2、门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。月份科室医疗质量与安全管理活动记录时间：地点：主持人：参加人员（要求参加人员亲自签名）：记录人员：一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况：科室总结及整改情况:、科室本月基本指标指标本月情况去年同期情况与去年同期比较上月情况与上月比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于30天15天内再入院情况分析:二、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）指标 病种、总例数死亡例数2周再住院例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用情况分析：四、科至本月住院重点手术监测指

3、标（科室前五位手术）指标 手术名称、总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：五、科室本月18种重点疾病监测指标指标总例数死亡例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用病种、情况分析：六、科室本月18种重点手术监测指标指标 手术名称、总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：七、科室本月患者安全类指标指标项目本月例数发生率压疮（入院前有）指标院外压疮压疮（住院期间发生）指标护压疮高风险例数申报难免压疮例数理院内难免压疮院内非难免压疮类跌倒/坠床指标患J也、

4、跌倒高风险例数跌倒/坠床者护理缺陷指标安给药类护理缺陷非给药类护理缺陷全因用药错误导致患者死亡指输液反应标自伤事件意外拔管出院患者手术过程中异物遗留（手术至）专出院患者产伤（新生儿）（产科）（产科）出院患者产伤（阴道分娩产妇）（产科）科出院患者产伤（器械辅助阴道分娩）（产科）出院患者产伤（非器械辅助阴道分娩）例数指择期手术患者手术后肺栓塞择期手术患者手术后深静脉血栓标择期手术患者手术后肺部感染择期手术患者人工气道脱出糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）院前急救运送患者意外发生（急救部）急救院内运送患者意外发生（急救部）医源性气胸医源性意外穿刺伤或撕

5、裂伤医疗护理投诉及纠纷其他医疗安全不良事件情况分析：科室本月住院手术患者术后感染监测指标科室本月住院手术术后并发症监测指标八、科室本月临床路径指标指标临床路径病种'收治病人数入径数完成数入组率宀完成率平均住院日平均住院费用入径例数占出 院人数 的比例情况分析:九、科室本月合理用药监测指标指标项目7、本月情况标准超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度治疗标本送检率*抽查住院病历合理用药率基本药物使用率药品不良反应报告例数情况分析：科室抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因医院抽查病历合理

6、用药的情况T类切 口抗菌药 物使用情 况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因*特殊级抗菌药物使用情况*抽查病 历合理用 药情况注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）十、科室本月医院感染监控监测指标指标项目本月情况与上月比主管医牛医院感染人数院感人次率（%）院感例次数院感例次率（%）十院感漏报或未处置人数及住院号院感漏报率（%）多耐感染或定植例数及处置数多耐感染或定植未处置人数及住院号多耐感染或定植处置不规人数及住院号十、科室本月合理用血管理监测指标指标项目本月情况上月情况两月比较出院患者平均用血量手术台均用血量（

7、外科）不合理输血例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提 前备血、手术备血不足、手术备血 严重超量、输血申请单上填错血型、 取血箱不合格、未按照标本采集流 程抽取标本、标本不合格、血液报 废等）输血差错事故例数不合理急诊用血例数（非急需用血但在申请单上开成紧急或火急）情况分析：*医院抽查病历合理用血的情况本月病历合格比例上月病历合格比例两月比较不规范病历住院号主管医师不合理的原因本月病历合格比例上月病历合格比例注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）十二、本月核心制度的落实情况首诊负责制度值班及交班制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难、死亡病例讨论记录情况手术分级管理