2018年卫生监督协管所有表格模板格汇总

1、医 疗 机 构 基 本 信 息 登 记 表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质: 详细地址：单位联系电话： 负责人联系电话 _执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：_医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日实验室备案有效期：年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。医疗废物处置：自行处置、交医疗废物集中式处置单位处置口；医疗废物暂存点有、无口；医疗废物处置记录有、无口；填表人：填表日期：非法行医和非法米供血巡访记

2、录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人/负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是“否X） 1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。无医疗机构执业许可证。医疗机构执业许可证超过有效期。实际执业地点与许可的执业地点不一致。 2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。 3.等人未取得护士执业证书从事护理活动。 4.是否超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围 开展诊疗活动。 5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年

3、月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话： 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无，有口；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访、避孕药具服务口、避孕和节育的医学检查、放置（取出）宫内节育器（环）、人工流产（吸宫术、钳刮术、药物流产术口）、其他生殖保健服务项目口母婴保健执业许可证有效期：年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠、助产技术口母婴保健技

4、术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人/负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是“否x） 1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。无医疗机构执业许可证 。 医疗机构执业许可证超过有效期。实际执业地点与许可的执业地点不一致。 2. 未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 3. 未取得计划生育技术服务执业许可证或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。 4. 是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技

5、术服务。 5. 是否超出核准登记范围开展 B 超、不育症诊治等诊疗活动。 6. 医疗机构 B 超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。 7. 医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环 等诊疗活动。 8. 护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日卫生计生监督协管巡查登记机构名称：年度序号巡杳地点与内容发现的主要问题巡杳日期巡杳人备注注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发 现问题后的处置方式（如报告卫生

6、计生监督执法机构或帮助整改等内容）。学校基本信息登记表学校名称地址组织机构代码 法定代表人（负责人）身份证联系电话电子邮箱教职工人数人学生人数人男生人女生人1、是否寄宿制学校 是住校人数人 否2、是否设立卫生室是否（若否直接进入第3条） 医疗机构执业许可证有无卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人3、是否设立保健室是否（若否直接进入第4条）专职或兼职保健教师人4、学校生活饮用水供水方式： 市政供水 自建设施集中式供水 二次供水 分散式供水；5、提供学生饮水： 是（ 开水、 桶装水、 直饮水其他） 否6、学生教室间人均面积（标准：小学平方米中学平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅

7、是否7、学生宿舍有间无&厕所有无（若无直接进入9条）是否为无害化卫生厕所是否蹲位设置符合国家标准是否（标准：女生1个/15人、男生1个/30人） 洗手设施有无9、图书馆（阅览室） 有间 无10 、体育馆 有间 无填表人：填表日期：学校卫生监督巡访记录表学校名称：负责人：地址：电话：巡访中发现：（注：有无x）1. 制度制定情况：有传染病疫情报告登记及管理制度专人负责疫情报告有突发公共卫生事件应急预案2. 传染病防控工作落实措施：班级晨检登记本；因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第条）， 病因登记，传染病患者追踪，患传染病学生康复登记，患传染病学 生返校时间登记；传染病报告登记本；新生入学接种证查

8、验登记记 录本学生健康档案每年实施学生健康体检3. 医疗废弃物：（若无则直接进入4条）自行焚毁，专业公司回收，直接丢垃圾池，有处置记录。4. 学生宿舍卫生 : （若无则直接进入 5条）人均面积3m2 一人一床，通风良好，干净整洁，有厕所，口有盥洗设施5. 健康教育：开设健康教育课，有教师，教案，有固定的卫生知识宣传栏，每 学期出版预防传染病等卫生知识。6. 学校生活饮用水 ：供水方式：（若无则以下留空）市政供水；自建设施集中式供水：水源有防护设施，周围环境 卫生良好，有消毒设施，水质检测报告；二次供水：蓄水池井 加盖，上锁，定期清洗、消毒记录本，水质检测报告；分散式 供水；保温桶桶装水 直饮水

9、 其他：提供学生饮水 ： （若无则以下留空）开水保温桶加盖，上锁，有清洗记录；生产许可证，水质检验报告，饮水机清洗消毒记录本;生产许可证，卫生许可批件水质检验报告陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称：法定代表人或负责人： 供水单位主管部门：联系电话：供水单位成立时间：投产时间： 日设计最大供水量：吨日平均供水量吨，供水人口：人在岗职工人数：人其中：供、管水人、持健康合格证人 卫生知识培训合格人 卫生许可证有（有效期限年月日至年月日）无水源类型：江河水库湖泊泉水井水其他水源取水点卫生防护情况：水处理：完全处理不完全处理没有处理水处理设施：沉淀池、

10、混凝池、过滤池、消毒设施消毒方式涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）： 涉水产品是否取得卫生许可批件水质检验：有无检验方式：自检送检自检项目：送检项目：填表人：填表日期： 生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表 单位名称法定代表人负责人地址水源类型：地表水地下水联系电话供水人口（万人） ：巡查中发现：（注：是“否X） 1、供水单位取得有效生活饮用水卫生许可证 。 2、建立有生活饮用水卫生管理制度。 3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。 4、卫生许可批件等相关资料索取情况：输、配水设备，水质处 理剂，防护材料，消毒剂，产品检验合格证明。 5、水源地取水点卫生防护符合要求。 6、水源周围是否有污染源。污染源： 7、对水质采取净化处理措施。