影像学在婴儿阻塞性黄疸鉴别诊断中的应用

1、影像学在婴儿阻塞性黄疸鉴别诊断中的应用摘要目的： 了解影像学方法在鉴别诊断婴儿阻塞性黄疸方面的作用。方法： 对94例年龄8120天阻塞性黄疸患儿进行B超、 肝胆核素动态和CT检查。结果： 肝胆核素动态检查58例， 符合41例； B超检查70例， 符合51例， 其中15例加做肝门纤维块观察； 11例胆道闭锁， 10例可见肝门纤维块； 4例婴儿肝炎未见肝门纤维块。CT检查12例， 无法提出可靠的正确诊断依据。结论： 60天以内阻塞性黄疸鉴别诊断困难。年龄越小， 诊断越困难。肝胆核素检查诊断胆道闭锁准确， 但常把婴儿肝炎误为胆道闭锁。B超观察肝外胆道闭锁误诊率高， 观察进食前后胆囊变化， 可提高诊断

2、率， 而观察肝门部纤维块则更准确。CT检查作用有限。关键词阻塞性黄疸胆道闭锁肝门纤维块Imaging Studies of Obstructive Jaundice in InfantsLiu Juncheng, Li Guisheng, Zhang Zhichong, Dept. of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, Sun Yatsen University of Medical Science, Guangzhou 510080AbstractObjective: To assess the efficacy of im

3、aging modalities in diagnosing obstructive jaundice. Methods: Ultrasonography, radionucleotide hepatobiliary scan and CT scan were performed on 94 infants (aged 8 to 120 days) with obstructive jaundice. Results: Radionucleotide clarified the diagnosis in 41 of 58 patients and ultrasound in 51 of 70

4、patients. In 15 cases, B-mode ultrasound observed in addition to the porta hepatis, the fibrous tissue was detected in 10 out of 11 cases with biliary atresia while 4 cases of infantile hepatitis did not reveal any fibrous tissue around the porta hepatis. The results of CT scan on 12 cases were not

5、beneficial. Conclusions: The diagnosis of infants with obstructive jaundice under 60 days of age is difficult. Radionucleotide hepatobiliary scan is effective, although it may produce false positive results in neonatal hepatitis. Ultrasonography has a high rate of misdiagnosis, but observation on th

6、e changes of pre-and post-prandial gallbladder may be helpful, especially the presentation of fibrotic tissue around porta hepatis is a more reliable sign. CT is of limited value for the diagnosis.Key wordsObstructive jaundiceBiliary atresiaFibrous tissue of porta hepatis目前诊断先天性胆道闭锁的方法虽多， 但仍不能早期、 准确

7、地作出诊断。笔者对近年用影像学方法鉴别诊断婴儿阻塞性黄疸进行总结， 并对15例阻塞性黄疸进行前瞻性研究， 用B超观察肝门纤维块， 诊断胆道闭锁。 临 床 资 料1989年3月1997年1月， 对94例阻塞性黄疸进行手术， 女性28例， 男性66例。年龄8120天。60天以内41例； 70天19例； 80天18例； 90天3例； 91天以上13例。其中肝胆核素动态检测58例， 诊断符合41例， 符合率71%； B超检查70例， 符合51例， 符合率73%； 两者无显著性差异(P0.05)。CT检查12例， 均未能提出可靠正确的诊断依据。94例中有34例同时进行B超和核素检查， 其中12例还进行了

8、CT检查。70例B超检查时有15例加做肝门纤维块观察， 11例胆道闭锁中， 10例可见纤维块。另外4例婴儿肝炎未观察到肝门纤维块。讨论一、 早期诊断的必要性和困难婴儿阻塞性黄疸最常见为先天性胆道闭锁与婴儿肝炎， 两病临床表现酷似， 鉴别诊断困难， 往往使胆道闭锁患儿丧失手术良机1。胆道闭锁手术后， 肝脏损害继续发展， 所以早期诊断和早期手术是治疗成功的关键， 为了使患儿能早期手术治疗， 需要在短时间内与其他黄疸性疾病， 特别是婴儿肝炎的患儿， 作出鉴别诊断。胆道闭锁患儿以60天内手术疗效较好， 但恰恰是60天内， 鉴别诊断困难。且年龄越小， 诊断越困难。本组60天以内的41例中有15例诊断错误

9、， 而61天以上的53例中仅有10例诊断错误。二、 肝胆核素动态检查99mTC标记各种亚氨基乙酸衍生物肝胆显像是诊断胆道闭锁的可靠方法。99mTC-IDA显像剂具有迅速通过肝脏、 胆汁中浓度高、 血高胆红素水平时， 胆道系统仍可显像等优点。此检查方法是根据胆道闭锁因胆道完全阻塞， 肝外胆道和肠道内始终无放射性物质出现， 而婴儿肝炎患儿可由肝脏排出放射性物质到肝外胆道， 再到肠道。但由于IDA显像剂与胆红素均经阴离子转输机制进入肝细胞内， 因此血清胆红素对IDA被肝细胞摄取有竞争抑制作用， 使婴儿肝炎患儿肝外胆道和肠道无放射性物质出现， 特别是婴儿肝外胆道口径较小， 肝炎累及肝外胆道可出现炎症水

10、肿和胆汁粘稠， 使胆道阻塞。此时行肝胆核素检查， 易误为胆道闭锁。本组15例肝炎误诊为胆道闭锁。而对胆道闭锁的诊断正确率则相当高， 仅2例由于经验不足误诊， 1例将右肾误为肝外胆道， 1例把患儿尿布中放射性物质误为肠道有放射性物质。在胆道不全阻塞时， 鲁米那可加强胆红素与IDA显像剂同时经胆汁排出。为减少将婴儿肝炎误为胆道闭锁， 在行肝胆核素动态检查前， 按每天5 mg/kg服用鲁米那， 连续5天以上， 能减少误诊。若能静脉滴注地塞米松， 增加胆汁排出和减轻胆道水肿则效果更好。但婴儿肝炎出现严重阻塞时， 仍可误为胆道闭锁。三、 B型超声波腹部检查以往B超对胆道闭锁和婴儿肝炎的鉴别诊断准确率低。

11、本组26例70天以内胆道闭锁患儿仅有5例经B超确诊， 其余漏诊。临床上常出现B超描述总胆管口径大小正常， 但手术中肝十二指肠韧带内却未见总胆管， 或是实心索条， 两者相差甚大。我们对8例患儿进行彩超检查， 发现这些“总胆管”有血流信号， 成动脉频谱。但是B超下“未见胆囊”或“胆囊空瘪”却很有意义， 结合临床常可提示胆道闭锁， 这是因为胆道闭锁患儿， 胆囊往往是一个狭长空瘪的囊， B超不易见到， 或仅见不能充盈的胆囊。而观察胆囊进食前后的变化， 有助于诊断。郑毓珊等2认为进食前后胆囊收缩率达50%以上者， 可排除胆道闭锁。我们对年龄70天内漏诊的胆道闭锁患儿， 根据进食前后胆囊收缩情况再诊断出1

12、4例。Choi等3左胆道闭锁患儿，门静脉，肝门纤维块。右婴儿肝炎患儿， PV为门静脉。附B超影像3.05 mm， 厚度为4.953.56 mm。手术也证实为肝门纤维块， 其大小和形状与B超所见相似。婴儿肝炎和正常儿肝门部却未见此条索状高回声(附)。11例胆道闭锁仅1例未见肝门纤维块。可能与早期观察时经验不足有关， 且患儿检查时年龄较小和肝门纤维块也较小。术中证实患儿肝门纤维块仅为12 mm2 mm。故B超检查不但可以动态观察胆囊变化， 同时可观察肝门部纤维块， 能直接作出正确诊断， 而且具有价格便宜、 无损伤和基层单位也能开展等优点， 具有推广的价值。四、 CT肝胆道检查胆道闭锁的患儿肝内胆管发育差， 并不因肝外胆道阻塞而出现肝内胆管扩张。CT增强扫描检查也不能提高诊断率， 同时其费用较昂贵， 所以CT检查在诊断胆道闭锁方面作用十分有限， 而患儿也受到X线辐射， 更应慎用。作者单位： 510080广州， 中山医科大学附属第一医院小儿外科参考文献1刘钧澄， 李桂生， 赖炳耀. 阻塞性黄疸鉴别诊断与手术治疗时机的选择. 中国实用儿科杂志. 1994， 9：118-119.2郑毓珊， 张鲁东， 周琪， 等. B超检测在胆道闭锁和新生儿肝炎鉴别诊断中的应用. 中华小儿外科杂志