MELD与iMELD对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后的评

1、MELD与iMELD对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后的评价 【摘要】 目的 比较终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分系统与integrated MELD(iMELD)评分系统对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期(3个月)预后的预测价值。方法 分别应用全自动生化分析仪和全自动血凝仪检测204例住院乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者总胆红素、肌酐、血清钠、凝血酶原时间和国际标准化比率，进行MELD和iMELD评分作回顾性分析，并将204例患者分成生存组与死亡组，分别分析入院第2天的MELD评分和iMELD评分，应用受试者工作特征曲线（ROC）曲

2、线下面积评价MELD和iMELD的预测价值，观察3个月内的病死率。结果±±±±820.794，差异无统计学意义。结论 MELD和iMELD评分均能较好地预测乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期临床预后，两者判断预后的价值无统计学差异。患者病死率随MELD和iMELD分值的增加而升高。【关键词】 乙型肝炎慢加急性肝衰竭；MELD；iMELD；预后 乙型肝炎慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿的一类肝衰竭类型，病情凶险；准确估计此类患者的预后，及时选择合适的治疗手段（如继续内科治疗或外科肝移植术）十分重要。本研究采用终末期肝病模型（model f

3、or end-stage liver disease，MELD）1与integrated MELD(iMELD) 2评估其预后，分析比较两者对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期（3个月）临床预后判断的准确性。报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 204例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者均为我院2008年1月至2009年6月的住院患者，肝衰竭的诊断符合肝衰竭诊疗指南诊断标准3。其中男161例，女43例；年龄为1688岁，平均±12.9)岁。观察患者在整个住院期间直至3个月后的病情转归，病情好转出院或稳定至3个月者归入生存组，病情恶化濒临死亡而自动出院或死亡者归入死亡组。生存组113例，死亡组

4、91例。1.2 检测指标与评分 所有患者入院后常规检测肝脏生化、凝血酶原时间（PT）××××病因（病因：胆汁性或酒精性为0，其它为1）1××血清钠）+1002。统计软件包进行处理。计量资料用均数±s表示，两组均数间比较采用t 检验，率的比较采用2检验及Fishers精确检验。同时绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC) 曲线，用c-统计值（即ROC曲线下面积）评价MELD和iMELD评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者预后的预测准确性。 c-统计值大于0.7的有临床应用价值

5、。根据ROC曲线的敏感性和特异性来确定乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者生存与否的最佳MELD和iMELD临界值。P0.05为差异有统计学意义。2 结果 病情转归与MELD评分和iMELD评分的关系 MELD评分20分48例，死亡16例(33.3%)；20分MELD评分30分108例，死亡36例(33.3%)；30分MELD评分40分45例，死亡36例(80.0%)；MELD评分40分3例，死亡3例(100%)。MELD分值越高，病死率越高(P0.05）。iMELD评分30分16例，死亡3例（18.75%）；30分iMELD评分40分86例，死亡27例(31.40%)；40分iMELD评分50分61例

6、，死亡27例(44.26%)；50分iMELD评分60分29例，死亡22例(75.86%)；iMELD评分60分12例，死亡12例(100%)。 iMELD分值越高，病死率越高(P0.05）。见表1。表1 204例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者3个月生存与否的临床特征临床特征生存组(n=113)死亡组(n=91)t值P年龄(岁)±±血清钠(umol/L)±±凝血酶原时间(s)±±国际标准化比率±±总胆红素(mmol/L)±±肌酐(umol/L)±±MELD评分±

7、7;iMELD评分±±2.2 ROC曲线对MELD评分和iMELD评分判断乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者3个月预后的预测价值 MELD评分和iMELD评分的ROC 曲线下面积分别为0.703和0.723，P< 0.05，95%的可信区间分别为0.6280.779和0.6520.794，最佳临界值分别为26.20分和46.02分，相应的敏感度分别为58.2%和50.5%，特异性分别为81.4%和87.6%。MELD评分和iMELD评分均能较好预测乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者的预后，两者95%的可信区间有重叠，两者曲线下面积差异无统计学意义。见图1。图1 MELD评分和iMEL

8、D评分判断乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者预后的ROC曲线3 讨论 关于肝衰竭患者的预后，有多种指标可以预测，但均非十分完善。PT，包括凝血酶原活动度（PTA）是较早用于判断预后的指标之一。由于凝血因子大多由肝脏合成，肝衰竭时PTA不仅是判断肝衰竭的指标，而且能判断分期，比较准确地预测肝衰竭患者的预后。MELD是Kamath等1在2001年首先提出的用于预测肝硬化的终末期肝病患者短期（3个月）预后的评价系统。通过对4组独立样本（肝硬化失代偿住院患者、非胆汁淤积性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者）和20世纪80年代以来的肝硬化患者的资料进行验证，结果发现能很好预测上述4组患者3个月内的预后，其c

9、-统计值分别为0.87、0.80、0.87和0.78。iMELD是Luca等2在2007年提出的将年龄和血清钠结合到MELD公式中，发现在原始MELD公式中加入年龄和血清钠可增强其预测能力。多项研究报告表明MELD和iMELD评分系统对于预测肝硬化患者短期生存与否显示了良好的辨别能力4-6。国内引进MELD评分系统，认为除了能较好用于预测肝硬化的短期预后，也能很好的预测慢性重型肝炎的短期预后7-8。本研究对204例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者进行了回顾性分析，发现MELD与iMELD评分都能较好地预测患者的短期预后，MELD与iMELD分值越高，患者的病死率越高。尤其当MELD40分或iMELD

10、60分时，患者几乎无存活可能。但是对于乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后，iMELD评分是否比MELD评分有更好的预测准确性？本研究表明，虽然iMELD评分的ROC曲线下面积比MELD稍大，但差异无统计学意义，两者预测能力相仿，iMELD没有比MELD显示出更好的优越性。应用ROC曲线分析，求出作为预测患者3个月内死亡与否的最佳临界值，两者95%的可信区间有重叠，两者曲线下面积差异无统计学意义。对于iMELD评分与MELD评分相比较没有显示出更好的优越性的原因，我们认为，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者而言，病因相同，因此此项无差异；肌酐、血清钠值一般情况下异常的少；年龄在iMELD中占的比重较少

11、；胆红素浓度一般均较高，而且胆红素在MELD评分中所占权重比INR少得多，胆红素权重为3.8ln（胆红素），而INR的权重为11.2 ln (INR)。因此在MELD和iMELD评分系统中，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者而言，INR占有主导地位，其他几项指标所起的作用相对不大，故而iMELD评分与MELD评分具有相同的预测价值。美国成功创立的基于MELD评分的器官分配系统，目前已在欧洲各国有效应用。同时，越来越多的数据证明其对其他各种严重肝脏疾病的临床意义，然而即便如此，我们在应用MELD时也必须清楚它的特性和局限性。众多研究已经证明血清钠水平对于肝硬化患者预后的评估能力，且与MELD联合使用可

12、以产生更大的效应6、9，然而对于预测乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者的预后，我们的研究认为iMELD没有比MELD显示出更好的优越性。因此在临床上，对于乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期预后的判断，可以用MELD预测为主，iMELD计算较复杂，可以作为补充。参考文献：1 Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver diseaseJ. Hepatology, 2001,33(2):464-470. 2 Luca A, Angermayr B,

13、Bertolini G, et al. An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosisJ.Liver Transpl,2007,13:1174-1180. 3 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南J.中华传染病杂志,2006,24(6):422-425.4 Botta F, Gannini E, Romagnoli P, et al

14、. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European studyJ.Gut, 2003,52(1):134-139.5 Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease(MELD) and allocation of donor liverJ.Gastroenterology,2003,124(1):91-96.6 Jiang M, Lui F, Xiong WJ, et al. Comparison of four models for end-stage liver disease in evaluating the prognosis of cirrhosisJ.World Gastro