三维超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床价值探讨

1、三维超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床价值探讨        【摘要】     目的探讨在三维超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术对治疗恶性阻塞性黄疸的临床价值。方法回顾性分析35例恶性梗阻性黄疸病人在三维超声引导下行PTCD术的临床资料，对首次穿刺成功率，置管成功率，以及术前、术后两周的肝生化指标进行分析。结果35例患者共行36次PTCD，其中l例首次穿刺失败，首次穿刺成功率97.22(3536)；置管成功率100%；术后2周患者症状、体征均明显改善，表现为

2、黄疸减轻，皮肤瘙痒缓解，情绪好转，食欲增加，血清总胆红素由术前的103.4621.7molL降至术后两周的22.6201.2molL，无严重并发症发生。结论三维超声下导向穿刺首次穿刺成功率和置管成功率高，术后并发症发生率低；对不宜手术的恶性阻塞性黄疸病人是较好的选择，值得临床推广应用。     【关键词】  三维超声；恶性梗阻性黄疸；经皮肝胆管穿刺置管引流    The Clinical Value of 3-D Ultrasound-guided PTCD for Malignant Obstructi

3、ve JaundicePeng Liqing1,Li Mingxing1,Zou QingweiAbstractObjectiveTo probe into the clinical value of 3-D ultrasound-guided PTCD for malignant obstructive jaundice.MethodsThe clinical data of 35 cases of malignant obstructive jaundice treated by 3-D ultrasound-guided PTCD were retrospectively analyiz

4、ed.The first puncture success rate and intubation success rate as well as hepatic biochemical criterion preoperatively and 2 weeks postoperatively were analyzed.ResultsPTCD was performed 36 times in 35 cases.Of these,the first puncture failed in 1.The first puncture success rate was 97.22%(35/36)and

5、 the intubation success rate 100%.The symptoms and signs of the patients ameliorated significantly 2 weeks postoperatively,presenting with a reduction in jaundice,remission of cutaneous pruritus,emotional improvement,an increase in an appetite,a derease in serum total bilirubin from 103.4621.7mol/L

6、preoperatively to 22.6201.2mol/L 2weeks postoperatively and no severe complications.ConclusionsThree-dimensional ultrasound-guided PTCD has high puncture and intubation success rates and a low incidence rate of  postoperative complications.It is a better choice for patients with malignant obstr

7、uctive jaunce unsuitable for operation and worth application and dissemination.KEYWORDSthree-dimensional ultrasoundmalignant obstructive jaundicePTCD临床部分晚期恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者已无手术指征，如果不能将胆汁引流，患者将会因肝功能衰竭或其他并发症而危及生命。现采用在三维超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic cholangiographic drainage,PTCD)，可使患者减轻黄疸症

8、状，改善生活质量，延长生命。本文通过回顾性分析20072009年，我科对35例恶性梗阻性黄疸患者实施三维超声导向下的PTCD术，探讨其操作应用和临床价值。1资料与方法1.1一般资料 35例均为2007年1月2009年12月的我院住院患者。男性21例，女性14例。年龄4787岁，平均67岁。临床主要表现为不同程度的皮肤、巩膜黄染，陶土样大便，伴或不伴有肝区疼痛、恶心、发热、皮肤瘙痒等。患者均经B超、CT、MRI等影像学检查和血清肿瘤标志物或穿刺活检病理证实为恶性梗阻性黄疸。其中胰头癌11例，壶腹部癌7例，肝门胆管癌13例，转移性肝门部肿瘤4例，均无法行开放根治手术。1.2主要器械 （1）三维彩超

9、：日本HITACHI EUD-7500彩色多普勒超声诊断仪。（2）三维实时超声探头，频率3.5兆赫。（3）PTC套管针18-22G，针尖打磨(日本八光公司)及ARROW 深静脉穿刺包，内含软导管及导丝。（4）引流管：聚乙烯制、8 F，前端塑成猪尾巴状，有侧孔。1.3方法三维超声实时监视的PTCD术，对首次穿刺成功率，置管成功率，以及术前、术后两周的肝生化指标进行分析。1.3.1选择穿刺点选择被穿刺胆管的首要条件是扩张显著，最好5mm，并且有一定的长度(2cm)，或是距肝门有一定的距离以便于可靠的置管，该支胆管超声能清晰显示，穿刺途径中无肋骨阻碍，也不至损伤胸腔内结构。是选择左支或右支系统应根据

10、胆管扩张情况，病情的要求以及操作者的经验而定，原则上若肝内胆管均显著扩张，超声引导穿刺肝左外下支是常用选择部位之一，该支胆管最近腹壁，其走向大致与声束垂直，故显示清晰，易于识别，并且在该区做穿刺无肋骨限制，亦无损伤胸膜之虑，操作非常方便。于右侧肋间进针，该段胆管系右胆管近肝门段，较平直固定，超声多能清晰显示，而且门静脉位于其前侧，穿刺时不致被损伤，该段胆管与穿刺针之间的夹角很小，故一旦穿刺成功，置管一般较顺利。1.3.2穿刺置管术前常规检查凝血时间和血小板计数。选定穿刺点后，常规消毒铺单，再次超声复核穿刺的胆管及皮肤进针点，用1利多卡因局麻直至肝包膜，再用尖手术刀将皮肤切开约5mm，在三维超声

11、实时监视下，将PTCD穿刺针按穿刺途径指向欲穿刺胆管，让病人在平静呼吸状态下屏住呼吸，迅速将针刺入肝内，在金属针进入肝内后要反复颤动以标记针尖位置，当针尖到达目标胆管壁时，超声下可以清晰看到管壁有下陷，再用力推进有突破感，超声显示针尖在胆管内，拔出针芯即有胆汁流出，在助手协助下插入导丝达梗阻部位，扩张针道后，拉直导丝的情况下插入导管，边旋转边将引流管推进入胆管内，尽可能使引流管进人大胆管，最好达到梗阻部位，拔出导丝，引流管缝扎固定于皮肤，持续引流，术后卧床休息24小时。1.3.3每天观察胆汁引流量及性状，保持引流管通畅，必要时冲洗或调整位置，注意腹部体征，观察黄疸、恶心感及皮肤瘙痒的消退情况，

12、两周后复查肝功能。2结果2.1成功率及置管情况35例共行三维超声引导下PTCD术36例次，首次穿刺成功率达97.22(3536)；置管成功率100%。目标胆管直径521mm，操作时间1038min。其中肝总管置管15例，右肝管置管9例，左肝管置管11例。2.2血清胆红素下降情况35例均表现为黄疸减轻，皮肤瘙痒缓解。术后每天引流量3001100 ml，血清总胆红素由术前的103.4621.7molL降至术后两周的22.6201.2molL。转氨酶水平亦明显降低。2.3术中、术后并发症 本组无一例出现内出血或胆汁性腹膜炎等严重并发症，亦无胆道感染、急性胰腺炎、胆道胸膜瘘等并发症。其中4例(11.4

13、3)患者主诉右上腹饱胀感，分别在术后13天消失。3讨论对于恶性阻塞性黄疸不宜手术的病人治疗，是临床医师一直都在探讨的问题。黄疸的日益加重，引起肝肾功能衰竭，是导致病人死亡的常见原因。因此，减轻阻塞性黄疸是很必要的。但手术风险太大，病人往往不能耐受。超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术能减轻黄疸，改善肝功能，是一种创伤小、简单、安全、有效的姑息性治疗方法1。1961年Baum和Greewood最先提出三维超声的概念，即在平行的人体器官二维超声截面的基础上，用叠加的方式得到人体器官的三维图像，随着计算机技术发展，运算速度加快，可同时对采集的大量信息进行处理，因此三维超声重建的速度也较从前有大幅度的提

14、高，由过去的30s帧，发展到现在动态三维显示可达到0.3s帧，大大提高了三维成像的效率，从而为临床更广泛的应用奠定了基础2。一体化三维探头即三维容积探头是将一个二维超声探头和摆动机构封装在一起，操作者只要将其指向所需探测的部位，系统就能自动采集三维数据。国内已有报道动态三维超声对肝脏肿瘤的诊断方面不但节省了时间，而且对其定性诊断及鉴别诊断有重要意义3.三维超声在测量病变结构时采用平行面积法，不受被测结构的不规则形态的影响，有较高的准确性和可重复性4。三维体积自动测量技术不仅测量准确，而且可对检测出的病变组织进行自动分割、测量5。操作较简便，且其测量误差为094±1128，明显小于二维

15、超声6。三维彩色多普勒成像和三维彩色多普勒能量成像，在三维血流图像背景中两者B型断层图像可任意逐层显示，融合的图像可被旋转、放大、缩小。不但显示正常与病变组织的三维图像，还可同时显示其相关血管的走向，提高血管的检出率，有利于病变的定性诊断与鉴别诊断。三维多普勒能量成像对细小血管低速血流非常敏感，基本不受角度、伪差的影响，经三维重建后血管细小分支的连续性，彩色充盈度均明显提高。在肝胆疾病的检测中应用不同成像方法，可显示不同的血管结构，可对肿瘤的定性诊断提供进一步的信息7。三维超声能显示占位病变的立体形态、空间位置、内部结构、血供情况及与周边关系，排除了二维检测中常见的部分容积效应，提高对疾病的定

16、位诊断和引导穿刺的准确性，且操作简单经济，为外科介入治疗选择手术方式和路径提供直观准确的空间信息。超声引导下PTCD与X线下的PTCD有明显的比较优势8。超声能清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行，为穿刺部位和路径的选择提供可靠的技术保证；彩色多普勒超声能区分扩张的胆管及周围重要的血管，降低了并发症的发生，提高了穿刺的安全性；在超声实时动态引导下进行PTCD能避免X线照射，对适宜被穿刺胆管的选择性、准确性均高，胆汁引流更加彻底，首次穿刺成功率高，减少穿刺次数，避免了盲穿损伤血管和胸腔脏器的可能，安全性高，术后并发症明显减少。文献报道9X线下PTCD首次穿刺成功率5060,术后并发症723 。虽然

17、超声引导下PTCD术是一种微创治疗，但其本身仍然可引起一系列并发症如胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、出血、导管堵塞和脱落等。因此，合适的病例选择、穿刺技术和术后护理等至关重要10。(1)选择适宜穿刺的胆管，要求胆管扩张明显并有一定长度，以便置管后不易脱落。(2)穿刺针插入后抽吸胆汁量不应过多，以免胆汁抽出后胆管内压降低，局部胆管回缩而影响引流管的置入。(3)穿刺针入胆管时与胆管的夹角不宜过大，应在45度左右，以免贯穿胆管壁而导致胆漏。(4)一次穿刺不成功时，不能在同一点反复穿刺，以免损伤。(5)置管后导管的护理尤其重要；防止引流管脱落，保持引流管通畅，是延长患者生存期的一个重要因素，对于引流不畅的

18、病例，必要时在超声引导下调整导管位置或更换导管。三维彩超相比二维超声，其分辩率高，并且超声图像更加直观，避免了二维彩超的容积效应引起的误差，可以从不同的角度对胆道结构进行观察，使胆管显像更加直观，选择性更高，减少了穿刺胆管的误差，首次穿刺成功率及置管成功率进一步提高，并发症更低；有文献报道11二维超声导向穿刺首次成功率约90 ，并发症7，故三维超声引导下的PTCD的穿刺成功率比二维彩超更加准确和直观。总之，经皮肝内胆管穿刺置管术对于不能耐受手术的晚期肿瘤患者是一种延长生命的有效手段，它能给患者在生理上、心理上带来极大的安慰和希望，三维超声的引导等于给术者增加了一双明亮的眼睛，克服了二维超声和X

19、线引导下PTCD的弊端，是一项简便、安全、实用的好技术，值得临床广泛应用和推广。    【参考文献】  张良西，胡向东，张义胜，等超声引导下经皮肝穿置管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的价值J中国超声诊断杂志，2004，5(7)：504-506.2伍于添，丁华三维超声的成像原理M/焦明德，蔡爱露，吴长君，等主编实用三维超声诊断学北京：军事医学出版社，2004：8.3高上凯三维超声成像的技术进展J世界医疗器械，2000，6(11)：10.4Overhoff HM，Cornelius T，Mass S，Hollerbach SVisualization of anatomical structures of epigastic organs by use of automatically segmented 3D ult