病毒性肝炎病例讨论

1、病毒性肝炎病例讨论病毒性肝炎病例讨论Part 1Basic Information姓名：易* 科室：67病室 病案号：1038669性别：男 年龄：34 民族：汉 职业：其他 出生地：湖南省常德市石门县 住址：常德市石门县易家渡镇易家渡居委会2组病史陈述者：本人入院日期：2013年11月18日 15：50诊断方向诊断方向患者情况患者情况主诉主诉乏力、纳差7月余，皮肤巩膜黄染5月现病史现病史2013年6月18日患者因“乏力2月余，恶心1月余，尿黄20天”第一次入院。完善相关检查（肝功能：ALT 179U/L AST 171U/L ALB 34.7g/L GLO 29.1g/L 肝病酶学：AKP

2、635U/L GGT 1244.4U/L）诊断为淤胆型肝炎（病毒性肝炎+药物性肝炎）。2013年6月18日至2013年7月18日予护肝、退黄、降酶、护胃，改善循环等对症治疗，患者病情好转。2013年7月18日患者出院，出院复查（肝功能： ALT 190.3U/L AST 89.9U/L ALB 33.8g/L GLO 31.9g/L 肝病酶学：AKP 397.8U/L GGT 501.3U/L）2013年7月18日至2013年8月继续护肝、退黄等治疗，但仍反复出现乏力、纳差，皮肤巩膜黄染无缓解，且进行性加重2013年8月出现腹胀，偶有发热（一周可有2-3次，波动在38 左右 ），偶有腹泻（黄色

3、稀便），无畏寒咳嗽、胸闷气促、恶心呕吐。2013年8月21日就诊于我院门诊，查HBV-DNA定量：8.45E+002 coopies/I 肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 33.1g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L诊断方向诊断方向患者情况患者情况现病史现病史2013年8月21日至2013年9月14日予阿德福韦酯抗病毒并继续护肝、退黄等治疗。 就诊于我院门诊，复查肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 29.2g/L GLO 43.5g/L 肝病酶学：AKP 647.9U/L GG

4、T 602.6U/L建议住院进一步治疗，因经济原因没有入住我院。2013年9月16日至2013年10月17日于石门县人民医院住院治疗，予抗炎、护肝、退黄、利胆、利尿等对症治疗。2013年10月17日复查（肝功能： ALT 134U/L AST 249U/L ALB 20.3g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 527U/L GGT 648U/L 凝血常规：PT 15.03秒 APTT 44.16秒 INR 1.28 TT 15.84秒 FIB 0.49041g/L ）2013年10月17日至2013年10月23日患者病情无明显好装。患者出院，建议转上一级医院进一步治疗。2013年1

5、0月24日至2013年11月17日2013年11月18日自起病以来自行服用中药治疗，病情无缓解，乏力、纳差等症状进行性加重。为求进一步治疗入我院。精神食欲较差，睡眠一般，偶有稀便，小便量少、色黄，体重减轻约9Kg。Basic Information入院诊断：入院诊断：1.病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 乙型乙型2. 肝炎肝硬化（失代偿期）自发性腹膜炎肝炎肝硬化（失代偿期）自发性腹膜炎3. 药物性肝炎药物性肝炎LOGO护理评估（护理评估（1 1）健康史健康史： 一般情况一般情况：34岁男性，农民，全身皮肤巩膜重度黄染，消瘦既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核

6、等接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。婚育史：未婚未育家族史：两位哥哥均为肝炎患者且已去世个人史：个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。LOGO护理评估（护理评估（2 2）心理心理- -社会状况：社会状况：l该病人病情重需住院治疗，且病人两个哥哥均因肝病去世，心理压力大。l该病人无医保，费用自付，经济压力很大。病人对病情、费用和以后的康复很担心。l该病人未婚，由父亲一人照顾，家里无其他人，且其父听力不佳，照顾儿子有困难。体格检查体格检查T：36.5 P：90次/分 R：20次/分BP：90/56mmHg生命体征正常慢性重肝面容、 皮肤巩膜重度黄染有黄疸症状

7、蜘蛛痣（-），肝掌（-）移动性浊音（+）右上腹及右中腹部压痛，无反跳痛自发性腹膜炎肝肋下未扪及，脾肋下4cm可扪及，质软，无触痛，表面光滑无结节脾肿大实验室检查实验室检查血常规：WBC 8.710*9/L N 86.8% L 8.1% Hb 104g/L PLT 15610*9/L凝血常规：PT 120.00秒 APTT 180.00秒 INR 10.00 TT 21.6秒 FIB 4.45g/L*肝功能：ALT 216.7U/L AST 335.2U/L ALB 22,83g/L GLO 23.9g/L转氨酶升高,肝细胞损伤乙肝五项：HBsAg250Iu/ml HBeAg 0.30S/CO

8、HBeAb 0.01S/COHBcAb 12.77S/COHBV感染，复制，血液有传染性的标志HBV-DNA定量：3.14E+002 coopies/ml体内有病毒复制，出现于急性HBV和慢性HBV急性发作期肝病酶学：AKP 1830.2U/L GGT 932.8U/LPart 2护理诊断护理诊断l营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 ：与肝功能减退、高血糖引起、 门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍l体液过多体液过多： 与肝功能减退、门脉高压引起钠水潴留有关。l潜在并发症潜在并发症 ：消化道出血、低血糖、高渗性低迷、电解质紊乱 l活动无耐力活动无耐力 ：与肝功能减退、大量腹水有关。l有感染的危险有感