围术期凝血及监测

1、主要内容主要内容 复习凝血及抗凝血的生理机制复习凝血及抗凝血的生理机制 围术期常用的凝血功能监测围术期常用的凝血功能监测 围术期常见的出凝血异常围术期常见的出凝血异常 围术期抗凝治疗的管理围术期抗凝治疗的管理凝血的概况凝血的概况正常的凝血正常的凝血平衡平衡纤溶系统纤溶系统凝血凝血抗凝抗凝(抗凝抗凝+纤溶纤溶)失衡失衡出血出血DIC血栓形成血栓形成动脉血栓动脉血栓静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTEPTEDVT心梗心梗脑梗脑梗凝血的过程Interactive凝血的组成凝血的组成-血管及内皮细胞功能 屏障及舒缩功能 分泌多种活性物质，如前列腺环素（PGI2）、血小板激活因子、内皮素、血管性假血友病因

2、子（vWF） 具有止血和抗栓双重功能凝血的组成-血管结构及内皮细胞功能TFNOPGI2血管内皮初始凝血第二阶段凝血凝血的组成-血管内皮功能屏障 NO, PGI2内皮细胞 NO, PGI2vWF血液动力学粘附促凝剂HS, TFPI, TMTF, FXa纤维溶解PAI-1tPANO=nitric oxide, PGI2=前列环素 , vWF=血浆血管性血友病因子 , HS=硫酸乙酰肝素, TFPI=组织因子途径抑制物, TM=凝血酶调节蛋白 , TF=tissue factor, FXa = factor Xa, tPA-组织型纤溶酶原激活物 , PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1 凝血的组成-

3、血小板 来自骨髓的巨核细胞，寿命7-10天 血小板膜由磷酯和蛋白质组成,膜上存在各种受体,如胶原受体、凝血酶受体、ADP受体、TXA2受体，主要由 等糖蛋白组成 胞浆内含3种颗粒，颗粒内含ADP、ATP、5-羟色胺、凝血因子、糖蛋白、各种酸性水解酶等 具合成、粘附、聚集、释放等功能 提供凝血反应的磷酯表面凝血的组成-血小板激活血小板变形、粘附、聚集 、释放静止状态激活状态 July 2006凝血的组成-血小板激活 血小板激活的同时使血小板激活的同时使GPbGPb、GPbGPb/a/a被激活被激活 GPbGPb通过通过vWFvWF使血小板与胶原结合使血小板与胶原结合 GPbGPb/a/a是纤维蛋

4、白原的受体，是纤维蛋白原的受体，作用作用 通过通过“搭桥搭桥”使血小板聚集；使血小板聚集； 通过信号转导，使血小板细胞骨架通过信号转导，使血小板细胞骨架 再构筑，导致变形、聚集再构筑，导致变形、聚集血栓形成过程血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放血小板的激活血小板的激活凝血的组成-凝血因子凝血级联反应13种凝血因子、前激肽释放酶、激肽释放酶、高分子量激肽原、血小板磷脂(PF3)多在肝脏合成，因子、为维生素K依赖性纤维蛋白原（F）起底物作用,组织因子(TF)是最重要的启动因子，F、F不稳定多以酶原形式存在，被激活后具酶的活性是一系

5、列凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果是凝血酶及纤维蛋白凝块的生成上述反应均在磷酯表面进行，并需Ca2+（F）参与凝血的终点抗凝系统 细胞抗凝:巨噬细胞、肝细胞、血管内皮细胞。 体液抗凝:丝氨酸旦白酶抑制剂（抗凝血酶占50-75%）、旦白系统、组织因子途径抑制物、肝素等。纤维旦白溶解系统血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物 (FDPs)tPA尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物FXIa, FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)a2 抗纤溶酶a2 巨球蛋白TAFI凝血酶TAFI = 凝血酶激活的纤溶抑制物 HK = 高分子激肽释放酶稳定纤维内皮细胞激肽释放酶XIIXIIa前H

6、KHK缓激肽激肽释放酶UPA-尿激酶型纤溶酶原激活物 前激肽释放酶http:/ 凝血功能实验室检查 血小板计数（PLT） 血小板功能（BT、血小板聚集试验 凝血时间（PT、 aPTT 、 ACT 、） 凝血因子测定（Fibrinogen ） 纤溶项目(D-Dimer、3P、FDP、TT、纤溶酶原测定、优球旦白溶解时间、) 抗凝物质测定（AT-：A、AT-：Ag、TFPI、血浆肝素定量测定） 血液流变（全血粘度、血浆粘度、红细胞变形测定）凝血功能的检查 特殊凝血功能监测血栓弹力图 (TEG) Sonoclot 分析仪(SCA)围术期常用凝血监测围术期常用凝血监测TEG AnalysisaPTTA

7、CTPTPlatelet TestsD-Dimer血小板计数 是计数单位容积（L）周围血液中血板的含量，可采用镜下目视法及自动化血细胞分析仪检测，目前多用后者。 正常参考值为100-300109/L 凝血酶原时间（PT） 将组织凝血活酶（主要含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37恒温，测定血浆凝固时间，即为PT。 用于检测外源凝血系统的因子、和相关因子的抑制物的试验 口服抗凝剂治疗时监测的主要手段 围术期常用凝血监测围术期常用凝血监测PT凝血酶原时间（PT） 正常参考值11-13秒（各实验室有一定差异） ，当凝血因子的水平下降到正常的50%时，PT超过正常值3秒以上为异常。

8、国际标准化比值（INR）：INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一 用药标准。INR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高在 1.53，严重可达35，口服抗凝剂（华法令）时2.0-3.0,术前应1.5。凝血酶原时间（PT） PT延长:先天性凝血因子缺乏；后天性凝血因子缺乏：如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血液稀释等 PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、恶性肿瘤等活化部分凝血活酶时间

9、(APTT) APTT是将一种磷脂和激活剂(硅藻土、高岭土）加到血浆中，经过孵育后，加入适当浓度的钙离子。其纤维蛋白凝块形成的时间 用于测定内源途径凝血因子的缺陷，如因子、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）以及纤维蛋白原等，同时也用于上述因子的抑制物测定 肝素治疗的监测 围术期常用凝血监测围术期常用凝血监测aPTTACT活化部分凝血活酶时间(APTT) 正常参考值32-43秒，超过10秒以上为异常。 监测肝素抗凝时，治疗范围延长1.5-2.5倍。肝素敏感范围为0.1-1.0U/ml 激活凝血时间（ACT） ACT是在体外全血中加入凝血的激活剂硅藻土/高岭土后血凝块生成的时间 反映

10、的是凝血级联反应到纤维蛋白多聚体形成的过程， 是对普通肝素效应的经典检测方法，在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性可以指导鱼精蛋白的使用 它对某些凝血异常不敏感，并且它的延长不是肝素特异性的。比如ACT在低温及CPB诱导后均会延长，这时ACT值与血浆肝素水平的相关性较差，此外，ACT对小剂量及低分子肝素不敏感纤维蛋白原(FIB) FIB是凝血因子的定量检测， 患者在大量出血而输注浓缩红细胞时，凝血因子由于血液稀释的原因会下降50%，这时纤维旦白原减少是最早出现的异常因素 在大手术中，它是预测其他凝血因子浓度的良好指标。 正常参考值是2.0-4.0g/L, 10mg/L D-二聚体是交

11、联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物，也是诊断DIC的重要依据,对DIC诊断的特异性要强于FDP检测。正常值:0-0.3mg/L.DIC时0.5mg/L. 0.2mg/L可排除深静脉血栓. D-二聚体在原发性纤溶亢进时正常，继发性纤溶亢进则显著增高，是二者鉴别的重要指标 围术期常用凝血监测围术期常用凝血监测D-Dimer鱼精蛋白副凝试验（3P） 在高凝状态和继发纤溶时，血浆含大量纤维蛋白单体，与纤维蛋白降解产物结合，形成可溶性复体。此复合体和鱼精蛋白作用后，析出纤维蛋白索状物。阳性反映继发纤溶亢进（DIC早期）。假阳性率高，见于上消

12、化道出血、外科大手术后、分娩等。血小板聚集试验（PAgT) 在富含血小板血浆（PRP）中加入致聚剂，血小板浊度减低，将此浊光度变化记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。增高反映血小板功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，减低反映血小板功能减低，见于血小板无力症、肝硬化、服用抗血小板药、低纤维蛋白原血症等凝血弹力图（TEG） TEG是对凝血全过程的全面的、动态的监测，从凝血启动、纤维蛋白形成到凝块溶解，可反应血小板、凝血因子和其他细胞或血浆因子在血块形成时的相互作用 围术期常用凝血监测围术期常用凝血监测TEG AnalysisTEGTEG原理原理测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在

13、一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例 TEG 参数RR时间是血样放在TEG分析仪上，直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。aa评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度。 KK时间评估血凝块强度达到某一水平的速度。 MAMA，即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度

14、。LY30LY30指MA出现后30分钟幅度下降的速率。 血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析如果病人如果病人在出血在出血建议治疗建议治疗：排除肝：排除肝素影响后素影响后输入输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建议治疗建议治疗：输入冷

15、：输入冷沉淀或沉淀或FFP高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析实际图例分析TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗血小板血小板药物药物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治疗：建议治疗：抗凝处理，抗凝处理，如使用肝如使用肝素素 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处抗凝处理理继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：

16、抗疗：抗凝处理凝处理原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗纤溶处纤溶处理理建议治疗方法TEG 临临 床床 治治 疗疗 方方 案案TEG参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗 7min R值 10 min 凝血因子x 1 新鲜冰冻血浆或 4 ml/kg11min R值 14 min 凝血因子x 4新鲜冰冻血浆或1 6 ml/kg49mm MA值 54 mm 血小板功能0.3mcg/kg DDAVP41mm MA值 48 mm 血小板功能x5 u 血小板MA值 40mm 血小板功能x10 u 血小板a 70109/L术中和术后

17、发生异常出血的可能性小 血小板50109/L 者能经受肉眼可及的手术, 急诊手术前为了安全应将血小板提升到50-70109/L 血小板50109/L 者有可能会发生创面渗血难止 血小板30109/L者, 术前可有皮肤、黏膜出血征象, 手术创口广泛渗血 血小板20109/L 者即使不实施手术也可能发生自发性出血 血小板功能异常 由于各种原因致血小板功能减退者，术前检查血小板数量正常或增多，术中仍可出现不同程度的出血，主要表现为渗血 口服抗血小板药物造成的需停药一周以上 此类病人术前必要时需输注浓缩血小板。肝功能障碍 合成凝血因子减少（、） 维生素K吸收减少，维生素K依赖因子减少（、） 纤溶酶灭活

18、减少，纤溶亢进 FDP灭活减少，抗凝及抗血小板聚集 处理：补充维生素K，输注新鲜冰冷血浆，心要时抗纤溶治疗血友病 血友病A、B、C及血管性血友病分别缺乏 因子、因子、因子及血管性假血友病因子（vWF），出血的风险与疾病的严重程度相关，轻度血友病在大、小手术后出现严重出血或轻度外伤后出血不止，重度者可因颅内出血死亡 原则上应避免手术,必须进行手术时, 避免行深部神经阻滞及椎管内麻醉，其他麻醉操作也应轻柔 防止围术期严重出血术前应足量补充所缺乏的凝血因子 vWD 病人通常给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀物或去氨加压素即可提升vWF。遗传性出血性毛细血管扩张症 手术、麻醉期间是否会发生异常出血, 取决于手术

19、、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在, 以及术中止血是否完善 此类病人术中异常出血的发生率近60%。 消耗性凝血病 围术期最常见于严重创伤、感染、术中大出血导致的低血容量性休克及感染性休克 由于大量凝血因子消耗造成凝血功能障碍，严重者继发广泛微血栓形成发展为DIC 表现为手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血、多系统器官功能障碍和休克，甚至死亡。 DIC诊断:病史、症状、PT、APTT、FIB、PLT、D-dimer 处理：消除病因、维持循环稳定、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、肝素、抗凝血酶、抗纤溶等麻醉的影响 低温：各种凝血因子及血小板数量减少，血小板粘附及聚集功受抑制，复温后

20、恢复正常 体外循环：血液稀释、大量凝血因子消耗、血小板数量减少及功能异常、纤溶亢进，抗纤溶治疗有效手术的影响 组织损伤、烧伤、挤压伤等可使大量组织凝血活酶进入血循环，激活凝血，引起高凝状态，继发纤溶亢进；术前合并休克、脱水可出现循环衰竭；产科羊水栓塞；大器官移植手术等因素均可导致DIC 胸腔、甲状腺、胰腺、子宫、前列腺等富含纤溶酶组织手术可引起原发纤溶亢进输液的影响 短时间内输注大剂量晶、胶体液,超过总血容量50 %以上甚至一倍,或使Hb 50 g/ L 、HCT FIIa 抑制(2-4:1)，出血风险小，不需要常规监测APTT 可促使组织型纤溶酶原激活物（t-PA）释放，有助血栓溶解 较少引

21、起血小板减少，但长时间使用需监测血小板-应用低分子量肝素的麻醉管理 应用血栓预防剂量的低分子肝素给药后12小时或治疗剂量的低分子肝素给药后24小时可行椎管内穿刺、置管、拔管，行上述操作后再次使用低分子肝素至少应间隔2-4小时（国内穿刺24小时，拔管2小时以上） 血栓栓塞高危病例（如二尖瓣或双机械瓣置换）应避行椎管内穿刺，不应间断低分子肝素治疗-口服抗凝药口服抗凝药 华法林、双香豆素为维生素K拮抗剂，口服香豆素类抗凝剂时, 短时间( 1-3 天) 内便会迅速出现VitK 缺乏, 随之VitK 依赖性凝血因子( F、F、F、F) 水平下降。 对已合成的凝血酶原和凝血因子无效，起效缓慢，停药后作用持

22、久，双香豆素维持47天，华法林维持25天 http:/ 房颤 静脉血栓栓塞 肺栓塞 先天性高凝状态 人工瓣膜口服抗凝药术前处理口服抗凝药术前处理 是否停用抗凝药需行风险收益评估 必要时术前肝素过渡期抗凝治疗 急诊手术可输注新鲜冰冷血浆及注谢维生素K逆转抗凝作用肝素过渡期抗凝 术前5天，停用华法令 术前1天，如果以1次/日给药，应用低分子肝 素的50%，如果以Q12h给药，则省略晚上用药 手术日，查INR，术后评估凝血状态，如正常 且患者可以正常饮水，晚上恢复使用华法令 术后1-3天，如无出血风险，恢复使用低分子肝素 术后5-6天，当INR达到治疗水平，停用低分子肝素术前口服抗凝药的麻醉管理术前口服抗凝药的麻醉管理 椎管内阻滞前应停用口服抗凝药，并确认PT和INR恢复正常（长期用药患者停药后3-5天可恢复正常），术前36小时内开始华法林治疗者不影响凝血状态 INR1.5时可拔管 使用维生素K拮抗剂抗凝时，椎管内阻滞为绝对禁忌，拔管后才可以使