陈凤华-重视白内障手术的并发症的处理

1、重视白内障手术重视白内障手术并发症的处理并发症的处理陈凤华陈凤华贵阳市第一人民医院贵阳市第一人民医院 眼科眼科患者全身情况术前屈光状况术前睑板腺的情况 术前眼药水的使用术前结膜的情况术前角膜的情况 术前注意事项术前注意事项手术切口手术切口 巩膜隧道巩膜隧道 角巩膜缘角巩膜缘 透明角膜透明角膜切口隧道长切口隧道长1.5-1.75mm1.5-1.75mm三种切口切口并发症切口并发症l切口太浅 隧道松软,易损伤,自闭困难l切口太深 易出血l内切口太靠后 虹膜损伤,脱出l内切口太靠前 内皮损伤,脱离，角膜 水肿，术后散光l钝刀 切口粗糙,后弹力层撕脱,自闭差球结膜水肿球结膜水肿结膜囊积水影响手术操作结

2、膜囊积水影响手术操作 切开引流切开引流 切口周围白色混浊切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿角膜基质纤维水肿 原因：隧道长-液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整角膜水肿角膜水肿 表麻药的使用表麻药的使用 术中高眼压术中高眼压降低瓶高降低瓶高 后弹力层脱离后弹力层脱离原因：钝刀原因：钝刀, ,器械反复进出切口器械反复进出切口 处理：前房注水处理：前房注水, ,粘弹剂，或注气粘弹剂，或注气 切口灼伤切口灼伤超声时间长，超乳头烫伤超声时间长，超乳头烫伤 自闭差自闭差, ,散光散光, ,异物感异物感 切口漏水切口漏水-切口与超乳管经不匹配，隧道短切口与超乳管经不匹配，隧道短 提高流量提高流量

3、. .缝合切口缝合切口注入粘弹剂注入粘弹剂作用作用： 维持前房维持前房 压平前囊膜压平前囊膜注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面，易反粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面，易反推虹膜脱出于切口外，恢复困难。推虹膜脱出于切口外，恢复困难。撕撕 囊囊基本四要素基本四要素l清晰度清晰度l撕囊大小撕囊大小l撕囊方向撕囊方向l挽救已撕向周边的裂口挽救已撕向周边的裂口 初学者建议开始囊口撕小些初学者建议开始囊口撕小些撕囊撕囊: 大小适宜、连续性大小适宜、连续性 过大：过大： 囊膜退缩囊膜退缩(retraction)，造成后囊膜皱折，造成后

4、囊膜皱折， IOL偏位等偏位等过小：过小： 囊膜收缩囊膜收缩(contraction)，IOL偏位，眩光偏位，眩光 （尤其在夜间（尤其在夜间 干扰视力），屈光不正，干扰视力），屈光不正， 像差改变，囊袋阻滞综合症像差改变，囊袋阻滞综合症撕囊不完整撕囊不完整 后囊破裂的高危因素后囊破裂的高危因素 撕囊时完成撕囊时完成CCC要掌控好囊瓣走行的方向囊袋撕裂的最主要原因：浅前房浅前房注入粘弹剂充分，使晶体前表面扁平，减少张力，控制撕囊方向l针头紧贴前囊下，多点注水较安全l注水量应适中l注入速度要缓慢l要在囊袋内转动核水分离、分层水分离、分层水分离并发症水分离并发症 核 脱 入 前 房 囊 袋 撕 裂

5、后 囊 膜 破 裂 晶状体悬韧带断离超超 乳乳: :l 超乳头放于瞳孔区l 尽量不反复进出前房l 如囊膜为开罐式截囊，尽量不要翻核 原位超声高效，安全完成超乳术关键：高效，安全完成超乳术关键： 完整的撕囊完整的撕囊 超乳头的位置超乳头的位置 辅助勾的使用 超声乳化机流体力学的使用手术视频手术视频超乳并发症超乳并发症囊口撕裂囊口撕裂: : 超乳头或劈核刀损伤囊膜撕裂囊膜撕裂: : 扳核后囊破裂：后囊破裂： 撕囊不完整，豁口 超乳头 硬核碎块 浪涌前房塌陷 高负压后囊破裂，玻璃体与虹膜切口粘连 导致术后黄斑囊样水肿，视网 膜脱离等并发症悬韧带离断:转核,扳核,劈核刀牵拉 患者囊袋松弛 怎 样 判

6、断 ？处理原则处理原则l 破口小，最后一核块时后囊破裂可以不停用破口小，最后一核块时后囊破裂可以不停用 超声，可在持续的负压吸引下将超声，可在持续的负压吸引下将 核吃完。或于破孔注入粘弹剂后超声核吃完。或于破孔注入粘弹剂后超声. . l 破口较大注入粘弹剂后娩出破口较大注入粘弹剂后娩出 退出时保留前房深度退出时保留前房深度, ,避免破孔扩大避免破孔扩大 残留皮质的清除残留皮质的清除l 小块核掉入玻璃体腔可以不理会小块核掉入玻璃体腔可以不理会l 大块核掉入，如在玻璃体前部，可试着大块核掉入，如在玻璃体前部，可试着 用镊子取出，不易取出或在玻璃体腔后用镊子取出，不易取出或在玻璃体腔后 部马上行玻切

7、，或关切口次日行玻切手术部马上行玻切，或关切口次日行玻切手术n 禁忌用器械在玻璃体腔内搔动禁忌用器械在玻璃体腔内搔动超乳中灌吸问题超乳中灌吸问题l 瓶低瓶低l 管道不畅管道不畅l 灌注管破裂或连接松动漏水灌注管破裂或连接松动漏水l 切口小切口小l 切口过大漏水切口过大漏水l 瓶空瓶空灌注不足灌注不足: : l 针头或管道阻塞l 管道老化l 管道破损l 负压设定偏低或流量偏低吸引不足吸引不足: : 什么情况下增加瓶高？什么情况下增加瓶高？ 前房浅前房浅 使用高负压时使用高负压时 由于堵塞解除后的浪涌导致前房由于堵塞解除后的浪涌导致前房 塌陷塌陷什么情况下降低瓶高？什么情况下降低瓶高？ 近视和玻切

8、术后病人近视和玻切术后病人 虹膜悬韧带松弛虹膜悬韧带松弛 视神经乳头受损视神经乳头受损 高度近视患者高度近视患者 合并青光眼合并青光眼 I/AI/A1212点位皮质清除点位皮质清除悬韧带松弛者悬韧带松弛者I/AI/A时后囊极易返折吸住时后囊极易返折吸住后囊破裂后，如破裂不大，用粘弹剂在破口处压住玻璃体，降后囊破裂后，如破裂不大，用粘弹剂在破口处压住玻璃体，降低吊瓶及流速，低吊瓶及流速，I/AI/A远离破口，最后再抽吸破口周围皮质。远离破口，最后再抽吸破口周围皮质。破口大,周边残留较多皮质，先清除前房内玻璃体后改双腔双腔管或注射器抽吸管或注射器抽吸前段玻璃体切割破口小,先植入人工晶体，人工晶体可

9、压住破口处玻璃体利于残留皮质的抽吸。人工晶体植入人工晶体植入植入过程中攀断裂，变性植入过程中攀断裂，变性后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置破口较小时仍可植入囊袋内破口较小时仍可植入囊袋内残留一半囊膜时需悬吊一襻，残留残留一半囊膜时需悬吊一襻，残留2/32/3囊膜可直接放入囊膜可直接放入 睫状沟睫状沟-襻能否支撑且平衡襻能否支撑且平衡。玻璃体溢出者必清除干净保持术毕瞳孔圆形，玻璃体溢出者必清除干净保持术毕瞳孔圆形， 尤其是切口上方尤其是切口上方后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压, ,注入注入BSSBSS至眼至眼压

10、正常压正常PCCC对于后囊钙化或混浊，或先天性白内障对于后囊钙化或混浊，或先天性白内障5 5岁以下儿童均岁以下儿童均 考虑行考虑行PCCCPCCC。后囊钙化或明显混浊增厚，用囊膜剪剪除约后囊钙化或明显混浊增厚，用囊膜剪剪除约3mm3mm裂孔。裂孔。 PCCC PCCC，先用截囊针于后囊膜与玻璃体，先用截囊针于后囊膜与玻璃体 之间之间 截开后囊膜一小孔，再用撕囊镊截开后囊膜一小孔，再用撕囊镊 撕后囊约撕后囊约3-4 mm3-4 mm。 对于不能行后发障激光的幼儿先天性对于不能行后发障激光的幼儿先天性 白内障，建议行人工晶体光学面镶嵌白内障，建议行人工晶体光学面镶嵌 在后囊孔或行前部玻切，能有效预

11、防在后囊孔或行前部玻切，能有效预防 后发障。后发障。特殊病例超声乳化特殊病例超声乳化高度近视高度近视：l其玻璃体液化其玻璃体液化, ,液化的玻璃体可从悬韧带渗出，液化的玻璃体可从悬韧带渗出，术中低眼压。术中低眼压。l瞳孔散大较困难，故散瞳时间充分，灌注液中瞳孔散大较困难，故散瞳时间充分，灌注液中可加肾上腺素。可加肾上腺素。 核大、厚、囊袋大、囊膜薄核大、厚、囊袋大、囊膜薄, ,术中后囊波动大，术中后囊波动大，后房不稳定，后囊易破裂。后房不稳定，后囊易破裂。 措施：降低瓶高及流速。措施：降低瓶高及流速。玻切术后：（水眼白内障）玻切术后：（水眼白内障） l 玻璃体腔为水充填，前房易塌陷玻璃体腔为水

12、充填，前房易塌陷l 降低负压及流速。降低负压及流速。l 最好在眼内灌注维持下手术最好在眼内灌注维持下手术小瞳孔：小瞳孔： 青光眼术后青光眼术后 长期用缩瞳剂长期用缩瞳剂 眼内炎症后眼内炎症后 葡萄膜炎葡萄膜炎 可使用瞳孔开大器（虹膜拉钩），劈核勾辅助可使用瞳孔开大器（虹膜拉钩），劈核勾辅助 凭感觉撕囊凭感觉撕囊 超声时一定在瞳孔区，用负压将劈开的核拉至瞳孔超声时一定在瞳孔区，用负压将劈开的核拉至瞳孔区再超。区再超。晶体不全脱位：晶体不全脱位：在脱位区注入粘弹剂压住玻璃体。在脱位区注入粘弹剂压住玻璃体。植入囊袋张力环植入囊袋张力环原位超声减少对晶体悬韧带的牵拉，核块在瞳孔区乳化，前房乳化原位超声

13、减少对晶体悬韧带的牵拉，核块在瞳孔区乳化，前房乳化I/AI/A时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋，处理远离脱位区的皮质后时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋，处理远离脱位区的皮质后在吸出脱离部皮质在吸出脱离部皮质无核的白内障，直接用无核的白内障，直接用I/AI/A脱位小于脱位小于1/4,1/4,直接植入人工晶体；脱位约直接植入人工晶体；脱位约1/2,1/2,在脱位部悬吊一襻。在脱位部悬吊一襻。 术中术后严重并发症术中术后严重并发症l爆发性脉络膜上腔出血爆发性脉络膜上腔出血l核掉入玻璃体腔核掉入玻璃体腔l角膜内皮大片剥脱角膜内皮大片剥脱l 角膜水肿及失代偿：内皮细胞，超声角膜水肿及失代偿：内皮细胞，超声 能量，机械损伤，后弹力层撕脱，能量，机械损伤，后弹力层撕脱， 灌注液，玻璃体接触灌注液，玻璃体接触l 葡萄膜炎：反应性常见葡萄膜炎：反应性常见l 高眼压高眼压: :术前青光眼，睫状环阻塞性青光眼术前青光眼，睫状环阻塞性青光眼l 眼前段毒性综合征眼前段毒