典型肾脓肿病例分享

1、 病例简介 患者，女，68 岁，因反复发热 2 周于 2019-08-13 入我科。 患 者入院前 2 周无明显诱因下出现发热，伴畏寒寒战，一过性晕厥， 无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等症状，至当地医院就诊，测体温 40.2 ，查血常规： WBC11.7*109 /L ，N 94.6 %，CRP200.2 mg/L， PCT91.5 ng/ml ，尿常规： WBC1+，头颅 CT：两侧脑室旁、半卵圆中 心多发缺血梗塞灶，肺部 CT 未见明显异常，腹部 B 超：左肾囊肿 伴囊壁钙化，考虑感染性发热。 予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗， 08-02 血培养结果示 ES BL 阳性大肠埃希菌，哌拉西林他唑

2、巴坦敏感，但患者体温下降不明显， 08-05 调整为比阿培南针抗感染， 热峰较前下降，复查炎症指标好转， 08-10 复查血常规： WBC 10.5*109 /L ，N 86.6 %，CRP 39.7 mg/L， PCT 1.78 ng/ml ，08-12 再次发热至 39.9 ，伴畏寒寒战，复查血常规：WBC11.1*109 /L ，N 92.9 %，CRP138.1 mg/L，PCT0.74 ng/ml ，为进一步诊治拟大肠埃希菌败血症收住入院。 患者既往 2 型糖尿病病史 1 年，近 1 月服用二甲双胍片，近期 血糖控制一般。 查体：神志清，精神可。心肺无殊。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾

3、肋下未及， Murphy 征 (-), 肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-), 双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。 患者 急性起病，毒血症状明显， 但无明显定位症状，起病初期炎症指标明显升高，血培养 2 套 4 瓶均为 ESBL 阳性大肠埃希菌， 血流感染诊断明确，根据药敏选用敏感抗菌药物治疗，热峰有下降，炎症指标有 好转，但体温仍有波动，需要考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有局部病灶形成等原因。 入院后抽血培养 2 套，予美罗培南针 1 g q8 h 抗感染，考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道入侵可能性最大， 08-14 行肺部 CT 平扫：两肺可见淡薄渗出（图

4、 1）。 图 1 全腹 CT 增强：左肾上极略低密度灶，大小约 23 mm*21mm，增强 后中间部分无强化，周围中度强化，边界欠清，肾脓肿首先考虑，肿瘤待排（图 2,3 ）。 图 2 图 3 08-16 行肾脏 MR 增强：左肾见一类圆形异常信号， 大小约 22*16 mm，内见分层信号，上层呈 T1 稍低信号 T2 稍高信号，下层呈 T1 稍高信号 T2 稍高信号， DWI 内下层明显高信号， 增强扫描囊壁明显环 形强化，囊内未见明显强化，考虑肾脓肿（图 4,5 ）。 图 4 图 5 患者增强 CT 和 MR 均提示肾脓肿，但入院后大剂量美罗培南针足疗程使用下仍持续高热， 复查 CRP 下

5、降不明显，复查血培养回报阴性，似乎很难用这么小的脓肿解释。考虑患者肺部 CT 较外院有动态变 化，不能排除肺部病变引起， 但再次复查肺部 CT 示两肺淡薄渗出明显好转（图 6 ）。 图 6 为了进一步明确肾脓肿的诊断， 同时为了引流， 排除禁忌后于 08-19 行 B 超引导下肾脏病灶穿刺术，抽出 5 ml 血性液体，肉眼观不考虑脓液（图 7 ），患者的诊断似乎陷入了困难，拟进一步完善检查。 图 7 但是穿刺后次日患者体温明显下降，复查血常规： WBC6.3*109 /L ， N 69.4 % ，CRP 61.6 mg/L ，PCT 0.23 ng/ml ，08-22 穿刺液细菌培 养回报大肠

6、埃希菌（ 2 CFU/ 样本），药敏结果与外院血培养一致， 患者肾脓肿诊断明确， 继续美罗培南针抗感染治疗。 08-26 复查血常 规： WBC5.96*109 /L ，N 66.1 %，CRP6.8 mg/L ，PCT0.05 ng/ml ， 复查肾脏 B 超：左肾实质可见囊性团，切面大小约 13 mm*11 mm， 较前缩小。患者体温持续正常，予出院，嘱继续当地医院巩固抗感染 治疗 2 周。 讨论 肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染 ( 通常由肠杆菌科细菌引起 ) 或继发于血行播散感染 ( 大多数由金黄色葡萄球菌引起 ) ，主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。 肾脏脓肿的易感因素包括糖尿病、妊娠和泌尿道解剖异常 。本例患者有糖尿病基础， 外院尿常规白细胞异常，考虑并发于尿源性感染可能性最大。 肾脏脓肿的治疗方式主要有药物治疗、 穿刺引流和手术治疗三种方式， 其中抗菌药物治疗是最基础的治疗。 肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小，脓肿直径 5