中国人体器官捐献登记表

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑炊迎下載支持.1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.中国人体器官捐献登记表民族籍贯住址证件号码证件类型身份证口护照口其它学历职业住宅电话手机邮编 E-mail血型 A口 B口 0口 ABD RH - 亲属姓名1关系 证件号码住址住宅电话手机亲属姓名2关系证件号码住址住宅电话手机作出死后无偿捐献：肾脏口肝脏心脏口肺脏口胰腺口脾）（用J选择，可选多项），用于临床.教学和科学研究。捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官，我们已阅读以上声明及相关法律法规, 同意并完全代表 捐献者 脏小肠 其他（亲属签名:（与捐献者关系:注：亲属是指捐献者的配

2、偶、成年子女.父母。登记时间:登记单位：登记人：文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.炊迎下载支持.1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.編号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命， 是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品徳。我志愿在身故后 无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。我将真实准确的提供并填歸个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发 生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。我的相关信息：姓名： 证件类型: 证件号码: 联系地址: 联系电话:E-mail：我志愿捐献:

3、胰腺其他（签名： 时间： 编号：肾脏 脾脏口肝脏口小肠口心脏口肺脏山东省遗体捐献申请登记表申请人:联系方式:单位地址:登记机构: 秘密文档收集于互联网，己重新整理排版.word版本可编辑炊迎下載支持.1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.联系方式: 负责人: 山东省红十字会印制文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.炊迎下载支持. 1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教 育和提高疾病防治工作水平贡献自己最后一份力量。请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。此致 敬礼 申请人签名：【申

4、请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称: 联系方式: 职业: 籍贯： 健康状况：（如患疾病，请注明）身份证复印件正面 身份证复E卩件 反面文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.炊迎下载支持. 1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.【捐献意愿】（请在选项框内打“V和"X” ）1、遗体接受单位: 2、遗体捐献用于：医学教育口医学科硏口临床医疗口 3、捐献遗体：整体或部分口 （请注明另行捐献器官或组织的名称: 肾脏口肝脏口心脏口肺脏口胰腺口脾脏口小肠口角膜口 其他4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是口 否口5、遗体使用后是否留骨灰：是口否口 6、遗体捐献可委托以下人员为执行人:(1)近亲属(父母、酉己偶、成年子女、法定监护人)(2)关系密切的亲友(3 )工作单位、居委会、村委会、养老机构(4)其他有关单位执行人姓名联系方式与捐献者7、备注：文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.炊迎下载支持. 1文档來源为:从网络收集整理.word版本可编辑.【执行人意见】执行人：年 月曰【变更记录】经办人: