临床护理疑难病例讨论管理

1、临床护理疑难病例讨论管理北京大学第一医院于果一、概述（一）护理疑难病例讨论的意义护理疑难病例讨论其本身是护理管理系统中的一个子系统，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也越来越多，因此开展临床护理疑难病例讨论有其必要性，做好护理疑难病例讨论管理尤其重要。（二）护理疑难病例讨论的定义护理疑难病例讨论是运用语言、书面、音像、画面等媒介手段，展现患者病情的客观资料，通过自己对案例的阅读与分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决患者实际问题方案的护理活动。（三）护理疑难病例讨论的目的护理疑难病例讨论目的是通过疑难护理病例讨论，督促护理人员不断学习，吸取宝贵

2、经验及教训，有效提高护理业务水平。（四）护理疑难病例讨论的要求1. 有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理疑难病例讨论对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论。2. 围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。3. 促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理疑难病例讨论的重点1. 讨论病例的选择护理疑难病例、特殊病例、新开展的检查病例、手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例。2. 对疑难、危重、特殊病例根据面临问题，分析、讨论、提出护理方案，解决问题、提高护理技术水平。3. 对罕见、死亡病例结

3、合病人情况，总结成功经验，找出不足，不断提高实践能力。二、护理疑难病例讨论管理的方法（一）建立护理疑难病例讨论制度护理工作做任何事情都应该有章可循，既然护理疑难病例讨论比较重要，所以要为其制定计划，计划可根据医院的不同、科室的不同、每天面临的患者收治情况不同，制定各自科室的护理疑难病例讨论的计划。首先科室应将护理疑难病例讨论计划纳入年度工作计划，定期安排护理疑难病例讨论的管理工作，每月安排1-2次的护理病例讨论。讨论可有简入难，由初级护理疑难讨论逐渐过渡至疑难病例，从高年资护士开始依次排序，年内所有护士均做1次病例汇报 。 病例讨论的主持人首先是护士长，还有病房里的带教老师、护士组长以及护理骨

4、干。（二）查房前的准备护理查房前由护士长或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。由护士长负责组织护理疑难病例讨论，并提前告诉护士查阅相关内容及文献进行复习，制定本次讨论的目标、重点内容 。 主讲人要把书面资料或电子资料事先发给参加讨论的相关人员，更新知识、提出并解决临床护理问题，集思广益。（三）护理疑难病例讨论管理的顺序护理疑难病例讨论管理的顺序依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、检验、护理措施及措施依据。主查人依据获取的资料，如病人阳性体征、治疗情况、护理问题及落实情况等相关问题，组织护士进行讨论。最后由教学老师或护士长进行总结性发言。在整个讨论过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使

5、讨论积极热烈。讨论过程中要有专人做发言内容记录，护理疑难病例讨论结束后，汇报人将多媒体资料重新整理，同护理疑难病例讨论时拍摄的照片一起保存到科室业务学习本上，护士长负责将资料集中分类归档 。（四）护理疑难病例讨论注意事项1 每次护理疑难病例讨论前主查者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。2. 讨论过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。3. 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。三、病例分享川崎病患儿如能及时发现治疗不会有严重的后果，但如果病情延误，就会累及心脏病变，症状比较严重，下面分享的案例是一例发现较晚的患儿。（一）病例

6、简介患儿男，5 月龄， 2013 年 3 月 19 日入院，入院诊断为川崎病。入院主诉，“发热5天，皮疹4 天，眼红2 天”。入院后持续中高度热，最高39.8 ，每日 2-4 次热峰。安静时心率 130-140次每分钟，哭闹时200次每分钟，血压平稳，神清反应欠佳，口唇干燥，杨梅舌，双眼球结膜轻度充血，胸腹部及四肢可见红色皮疹，肛周潮红，掌趾充血，手足稍硬肿。入院血常规，WBC：19.97 ×109； NE： 60.2%； PLT： 575× 109/L ； CRP ： 104mg/L；ESR： 51mm/L。超声心动：左右冠状动脉轻度病变（左冠状动脉起始部内径2.4mm

7、，右冠状动脉起始部内径1.8mm ）。（二）相关治疗相关治疗是给予丙球蛋白，治疗剂量2g/Kg，阿司匹林治疗剂量30-50mg/kg/日。（三）川崎病简介1. 川崎病概念川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是全身中小动脉系统血管炎为主要病变的急性、热性、发疹性疾病，多侵犯冠状动脉部分形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。2. 病理学改变病理改变主要是血管炎，累及小、中动脉，易累及冠状动脉。如PPT21 表格所示，无进行任何治疗的情况下病变分为四期，I期：发病 1-2周，病变以大、中、小血管炎和血管周围炎，白细胞浸润（以T淋巴细胞为主）和水肿。期：发病2-4周，主

8、要影响中动脉，弹力纤维及肌层断裂和坏死，血栓形成，发生动脉瘤。期：发病4-7周，中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完全阻塞。期： 7 周 -数年，血管内膜增厚，出现瘢痕，阻塞的动脉可再通。3.临床表现发病首先表现发热，持续1-2周或更长，而且抗生素治疗无效，球结膜充血，无脓性分泌物，口唇及口腔黏膜充血，唇皲裂及杨梅舌，如PPT22 所示。掌跖出现红斑，肢端硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮，重者指趾甲可脱落。多形性皮疹，弥漫性红斑，肛周红斑和脱皮，颈淋巴结肿大，如PPT23 所示。进行护理疑难病理讨论时不要完全用一种死板的表现方式，仅仅停留在概念、辅助检查、治疗等一些文字上。可以用很生动的图片或视频，形

9、象的展现出疾病的情况，让大家能更感性的认识，临床上再有类似患者时，可以有这方面的考虑。4. 辅助检查因为与心脏相关联的因素较多，所以在发现川崎病时，要进行心脏检查，观察是否出现心包积液，左室扩大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流，以及冠状动脉病变如冠状动脉扩张、冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤。5.主要治疗治疗主要有三点，首先是丙种球蛋白，2g/kg在发病 10日内使用，使用越早对心脏的累及和侵蚀就会越小。其次是每公斤体重每天阿司匹林30-50mg，需要长时间服用，6-8周后可减至3-5mg每公斤体重每天，还要配合服用潘生丁每公斤体重每天3-5mg，减缓血小板聚积，降低凝血功能。此外对丙种球蛋白治疗无效时可用激素冲击疗法，使用糖皮质激素，每公斤体重每天5mg 坚持三天。护理人员并不用为患者下医嘱，但要了解用药的各种作用，进而熟悉给药注意事项，如给药剂量、输液速度、观察患者输液反应。（四）护理问题1. 发热护理护理依据是川崎病患儿持续中高度热，最高39.8，每日热峰2-4次。处理方法是药物及物理降温，防止惊厥发生。2. 口腔问题护理依据是患儿口唇干燥，出现杨梅舌。处理方法是保持口腔清洁防止黏膜干裂损伤出血，给患儿用淡盐水漱口，涂抹护唇膏或消毒石蜡油。3. 皮肤护理护理依据是患儿胸腹部及四肢可见红色皮疹。处理