急诊科护理记录书写样例

1、护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛XX）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起 颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录巡视病人一次，生命体征正常的每四小时记录一次 生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生 命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请 注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后 要记录效果。何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体 征，（TPRB

2、PSO2）如 08： OOTPRBPSO2,护送患者行x线拍片或B超等检查，08： 30TPRBPSO2,患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医 生汇报，同时在护理记录内记录汇报医生，嘱护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR,经处理后是否转律（包 括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生 命体征。脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩 或舒展）时

3、克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以 及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发 僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的 时候没有任何抵抗。肌力的分级：。级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】n级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移 动】m级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心 吸收力，能抬离床面IV级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外 界阻力的运动】v级正常肌力【肌力正常，

4、运动自如】留观病人八知道：姓名诊断主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡 眠、排泄）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事 项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预 防措施12洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08： 00遵医嘱给予 洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗 出什么颜色灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力in级，四肢肌张力正常，既往 有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升/分，建立静脉通道，心 电监护等处理。外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟患者

5、神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射存 在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精 味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察 瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3x3x8cm3,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后 枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通 道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10小时患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绢，桶状胸，胸 廓左侧较

6、右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧 鼻导管吸氧2升/分，遵医嘱予NS100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时患者神志清楚，急性病容，口唇紫绢，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰 音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管 吸氧2升/分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道。慢性支气管炎

7、加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绢，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨 隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2升/ 分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证 （一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐:主诉：家属发现患儿发热39。（：约10分钟，抽搐35分钟患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绢， 立即遵医嘱予面罩给氧6升/分，建立静脉通道，静推地西泮5mg,地塞米松 3mg,静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停

8、止，意识转清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压 痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵 医嘱予予双侧鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生 命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天患者意识丧失，全身皮肤紫绢、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停 止，左侧大鱼际肌有一 2x3cm2,的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通 道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情 后，予经口气管插管，插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机

9、辅助呼 吸，模式为机控“，设置潮气量450ml,呼吸12次/分，呼吸比，氧浓度40%, 几点钟遵医嘱予* *静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心 电图呈一直线。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏， 心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死 亡。猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm,对光反射消失，全 身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸 氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm,负压吸 痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4LF： 14 次

10、/分 PEEP： 5cmH2OPSV： 13 cmH2OFiO2： 85%SaO2波动在50%60%之间，遵医嘱予肾上腺素lmg静推（一系列抢救药品 的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通 气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉 搏动，医生宣布临床死亡。猝死XX:陪人代诉：XX患者不应约20分钟，送入我院07： 55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绢，冰冷，颜面颈部有散在性丘 疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停 止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20mL建立静脉通道

11、，心 电监护，心电示波一直线。几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度 22cm,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为机控，设置潮气量 ml,呼吸次/分，呼吸比，氧浓度,几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约 20ml,几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点 钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复 苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临 床死亡。昏迷XX:旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧

12、瞳孔等大等圆，直径 3mm,对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绢，四肢冰冷，心音弱，血压测不 到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺 复苏等抢救昏迷XX:陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm,对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴 细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升/分，浅静脉留置针输液，心 电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸 气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺

13、复苏，心电监 护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图 呈一直线，医生宣布临床死亡。全身多管道护理记录样例：2:20pm患儿烦躁不安，无抽搐，体温正常双侧瞳 孔等大,3.5mm,对光反射灵敏，给予6%水合氯醛15ml后稍缓解240Pm患儿出现打 鼾，呼之不应，双侧瞳孔不等大左4mm，右4.5mm对光反射迟钝，立即给予吸氧，上心电监护,20%MannitolJasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大，直径4mm 但光反射仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大，左2.5mm右4mm对光反射消失,HR100l80bpm有抽动症状,R30次/分，持续吸 氧未

14、出现发绢5:30pmHR130bpmR15次/分，持续吸氧未出现发绢,双侧瞳孔不等 大，左2.5mm右4mm光反射消失，阵发性颤动，抽搐，角弓反张状，给予6%6%水合氯 醛灌肠,6pm患儿神志不清，抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱，双瞳孔等大4mm光反 射消失，压眶反射弱.6:30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压，肾上腺素。.3mg尼 可刹米0.1875XX0.17mg Dexamethasone 5mg IV,心跳无改变,无自主呼吸.6:35Pm肾上腺素0.33mgxx1.5mg持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm肾上腺素0.33mg6:45pmxx0.1875仍然无自主呼吸

15、和心跳,双侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无，无角膜反射6:46pm肾上腺素0.5mg6:50pmxx0.1875肾上腺素0.5mg6:54pm肾上腺素0.5mg异丙肾上腺素0.5mg胸外持续按压至7:05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见，终止 抢救宣布临床死亡患者李XX,女，岁,X主因“心悸，咳嗽，咳痰半月”于年_月_日以”肺部感染, 心律失常，房性早搏，室性早搏，老年性痴呆，褥疮“入院.入院后予抗感染，抗心律失 常，加强护理，平喘，吸痰，吸氧，心电血压监护等对症支持治疗，病情改善不明显今晨 痰多,反复多次吸痰.8:30AM患者病情加重，出现呼吸困难，时测血压心率自112次 /分降到7

16、0次/分，听诊双肺满布痰鸣音，急予吸痰，并5%葡萄糖注射液建立静脉通 路，心率渐减慢至3040次/分，速予胸外心脏按压，静推肾上腺素2mg后，心电监护 示患者心率升至60-80次/分，但听诊心音弱，未触及颈动脉搏动.3min后，再次予肾 上腺素2mg泥克刹米0.375g,洛贝林3mg依次静脉推注，心率上升至100120次/分（心电监护显示）, 呼吸音消失，速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸902AM心电监护示心室颤动， 及时予300J的电除颤1次，心律未见恢复.家属自动放弃抢救,整个抢救过程是在 XX医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08分突发胸前区疼痛，呼吸气促，喉中可闻及明显哮鸣音，心电

17、 监护提示心率波动在55-60次/分之间川导联可见到病理Q波,ST段明显上抬，血 压测不到,查体：双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音,心率：55次/分，律不齐，心音低钝.考虑可 能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧，硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固 脱，舒血宁活血通络，经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg皮下注射,急查床 边心电图，血常规，急诊生化，心酶五项，肌红蛋白，肌钙蛋白,10min患者胸痛明显缓 解，心率波动在55-60次/分，血压病情危重，继续观察。9/12今日下午15:40分患者诉胸闷痛，面色紫绢，呼吸困难，床边心电监护示40-60 次/分，律不齐，血压测不到，颈动脉搏动微弱

18、;立即予以床边气管插管,同时予以心肺 复苏术，球囊辅助通气，高流量吸氧，停用硝酸甘油，并予以肾上腺素lmg静推以兴 奋心脏，予以多巴胺20mg升压，并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理 盐水250ml中静滴维持升压;16:患者床边心电机示心率波动在50-65次/分，至00 血压仍测不到，予以阿托品0.5mg静推以兴奋心脏，至16:08患者床边心电监测示室颤律，立即予以200J 电除颤一次.并予以肾上腺素lmg静推,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml 中静滴维持以兴奋心脏,阿托品0.5mg静推以兴奋心脏,参附针20ml静推以益气回阳，并予以林格氏液500ml 静滴以扩容，并

19、予以呼吸机辅助通气，至16:40患者床边机示室颤心律，喉中痰鸣，血 压仍测不到,予以肾上腺素lmg静推，阿托品0.5mg静推以兴奋心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次.间断 给予心脏心外按压.现患者病情危重，已向患者家属交待病情,患者家属表示理解， 并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。阿托品lmg静推，继续予 胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHC。3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推， 阿托品lmg

20、静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室 颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤， 予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：n度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继 续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒 绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。(心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意 外！)静脉输液反应的预防及护理输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦， 重者可置患者

21、于死地。输液反应是一种非治疗效应，它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒 战、面部和四肢发绢，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头 痛、头昏、烦躁不安、澹妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸 衰竭等症状而导致死亡。1、处理：输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭 输液并测量生命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现 场抢救，将患者输入中的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起 现场急救，待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处 理的情况做记录，对于更换下的液体必要时应交有关部门做检验。2、预防措施：(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持