第九章 案例

1、第九章 案例第一节 质量事故案例一、投错釜2007年8月31日早上6点，投完14号釜JF-W-3015A（13-01，NO.100006）的前期料后，操作员便将14号釜下一步骤所需投加的液态MDI（95KG），用推车备好放于14号釜前面。半小时后，14号釜要投加MDI，同时15号釜是已经完成生产的JF-W-3015A，需要取样。操作员在查看MDI数量时，将取样杯放在15号釜上，之前工人因打扫卫生，将装有95KG的MDI推车移到14号与15号釜之间的位置。而操作员只是核对了下物料数量就叫投料工投料，投料工见操作员人站在15号釜，取样杯也放在15号，于是将MDI错投入15号釜内，造成质量事故。本次

2、事故的主要原因是操作员没有认真、严格地执行“三看三确认”的操作规程，只校对所投物料数量，其他项没有按规定进行核对，只仅仅是出于形式。夜班临近下班时间，操作员思想不集中，个人在精神上和思想上都存在一定的麻痹现象。投料工投料过程中也没有积极、仔细的去核对确认投料单，使得避免事故发生的最后一道关口形同虚设。预防措施： 操作员必须要遵守投料操作规程，确认釜号、原料名称、数量，一环都不能少。还要警惕习惯性思维，加强自我监督意识、工作时注意力一定要集中，时刻保持头脑清醒。同时也要主动要求投料工核对所投釜号。 每次投料前投料工都必须十分清楚自己所要投加的反应釜号，并核对操作员投料单上所写的原料名称、数量与投

3、料牌上的是否一致。 班长作为班组的管理者，要时常进行监督巡视，对投料中出现的违规操作规程的现象，应及时加以制止并采取相应的处罚措施。二、投错料在2005年11月至12月左右，备料工到原料仓库领取原料NPG（20袋），这20袋NPG中有15袋为蓝色包装袋子，有5袋为白色包装袋子，被一起放入车间NPG的原料箱里。一直到2005年底盘存时，操作员发现了这5袋不一样的白色袋子，而备料工由于不认识英文标识（是英文全称），他仅凭原料外观便判断是NPG，在现场的财务盘存人员于是就将其作为NPG进行盘存。直到2006年2月13日凌晨3：00左右，也是该名操作员，在投JF-S8050（5-07）原料NPG时看到

4、这种白色袋子破了一袋，于是就将那袋破的白色袋子原料当成NPG投进去5号釜JF-S8050中（约23Kg），后经查实这袋为巴斯夫公司生产的TMP。最终造成产品因交链而暴聚的重大质量事故。在这次事故中，不难看出我们的管理上还存在很多漏洞和弊端。从领料、备料、盘存、投料等多个环节都同时出现了严重的工作失误，错过了很多可以补救的时机。整个过程中暴露出来的员工工作不仔细，责任心不强，规章制度执行不严以及管理松散等是这次事故最主要的原因。 特别是我们的“三看三确认”投料操作规程流于形式，根本没有得到严格执行。1 领料，备料工到仓库领料，领料单（标识卡）上无原料领料人的签字、无原料的产地（只有经销商的名字）

5、、无产品包装外观色泽等等，记录很不详细很不完整。原料标识混乱，TMP在车间代码是SS-109，NPG还是NPG，而代码一会标一会又不标。不能始终如一，造成一个原料有多个名称。而做帐人与发货人由两个人分开负责，帐物不符时，就无法追溯。2 备料，备料工缺乏专业知识没有辩识能力，对原料的物性、状态、规格等都不了解。3 盘存，在年终盘存时，相关人员发现问题后由一个根本没有确认能力和责任的备料工来确认、辩识物料，加之他不负责任的做出自我主观判断，显得很随便，极不负责任。 使得我们错过了最后的挽救时机，最终酿成这么大的一次事故来。4 投料，投料我们有很好的“三看三确认”操作规程，可是由于执行规程的人工作马

6、虎，省掉了步骤，连名称都不核对就进行投加，投料工看也不看就在投料单上签字确认。规程和核对流于形式。预防措施：1 加强仓库管理工作，建立科学、合理的领料制度。原料到货时，仓库应有专业人员进行接收，对原料名称、产地、规格、数量以及包装物和特征进行详细的记录。原料出库时也要对应原料一一核对，并让领料人员现场签字确认，做帐与发货统一起来，做到帐物相符，出入有据。2 加强原料的标识管理。每一批原料到货时仓库人员应及时进行统一标识，不可一料多名。进入生产车间的原料一律要标识清楚，与生产配方代码统一起来，发现包装不一样的原料、有可疑或无名料一律退回仓库确认。原料如更换包装仓库要发文件通知相关部门，以免发生误

7、会。3 加强投料的“三看三确认”执行力度，建立完善的监管措施。好的制度需要好的执行力，员工执行力也是管理评价的一个标准。提高员工的执行力，建立有效的监管机制。加强培训，统一认识，通过一系列的岗位培训和专业技能考核，逐步提高员工的专业知识。建立有效的监管措施，加大处理力度。做好车间每天的原料出入库台帐管理。对车间物料（中间体、溶剂除外）每天实行核算，发现帐物不符及时查找原因。设立原料“三定标识卡”对进入车间的原材料定量、定位、定责任人，避免出现原料混放现象。三、投错量7月6日，11号釜生产的JF-3330（11-06，NO.70199），前期投第一批MDI（289 Kg）时操作员计算错误，多投了

8、40 Kg的MDI，后阶段仍按配方量投加MDI，一直未发现问题。封端投加N-08后，粘度突然急剧上涨，功率由28kw/h猛增至42kw/h，后经紧急处理，产品各项指标合格，但产品严重回弹。操作员在投料时并未按要求带上计算器，工作时麻痹大意，结果计算错误，导致此次事故的发生。当时投料工已经备了2个满桶MDI：一个净重240 Kg（毛重256Kg）的MDI和一个净重225 Kg（毛重244Kg） 的MDI。操作员先投了一桶240Kg的MDI，在投第二个桶MDI时操作员将已经投过的第一桶MDI错当成200Kg计算，于是心算了一下离投料要求还差89 Kg，毛重244减去89还剩155Kg。操作员投完后

9、未让投料工核对签字，工艺员在控制过程中也始终未对模块进行核实校对，而且在产品增粘补加MDI前，功率曲线有异常工艺员也未能及时发现，错失了补救机会，最终酿成事故。预防措施：操作员投料时要带上计算器、投料单、投料牌。投料之前投料工要知道所投原料的数量，在投加最后一桶之前操作员要先计算好，并让投料工核对计算过程和结果后再进行投料。投完料后工艺员也要及时检查核对投料单上的计算过程和电脑模块。工艺员也要提高自身的控制水平，密切注意生产过程中的功率曲线变化，有异常马上查找原因。将事故扼杀在萌芽状态。第二节 安全事故案例一、物料泄漏事故案例案例一：8.19北浆料甲苯管道破裂事故。2005年8月19日，下午1

10、3：30北浆料管道试压，由于焊缝焊不好出现甲苯物料泄漏。案例二：10.13北浆料JF-B-75喷料事故。北车间32号釜生产JF-B-75时，操作员升温后阀门忘关，结果釜内温度过高，导致溶剂外漏，造成严重后果。一. 如罐区甲苯、丁酮、DMF发生意外泄漏的应急处理：1. 进入罐区人员必须戴好过滤式防毒面罩和防护服；2. 距漏源100米内（特别是下风口）不允许使用明火（含汽车尾气），并派专人监护；3. 增加调集必要的消防器材，以防火灾发生；4. 对泄漏的丁酮、DMF用消防水稀释减少挥发；对甲苯等不溶于水的液体要迅速关闭雨水阀和污水阀，并收集液体，防止造成大面积的环境污染。5. 关闭防护堤排雨水阀门，

11、收集泄漏物，专门处理。二. 车间内少量危险物料露出的应急处理1. 处理人员首先要佩戴好个人防护品如防护口罩、防护手套等；2. 用适量消防沙覆盖、吸附泄露物料，为防止污染源扩散，禁止用水冲洗；3. 将吸附泄露物料的沙土收集至干净容器中，注意不要密封；4. 将装有污染沙土的容器经报知环保管理员后存放到固定堆场待处理；5. 最后将危险物料洒过的地面用拖把清理干净。二、火灾事故案例案例一：07.6.27中间体罐区电器火灾事故2007年6月27日10时43分中间体罐区内桥架上的电缆意外起火，8分钟后事故得到了有效控制。当时，周边工作的人员最初发现了桥架上溅出火星、冒出黑烟，立即报告了有关人员。由于线路短

12、路，发电机产生了异常的振动，发电机岗位员工果断切断输电开光，关闭发电机。事故现场周边人员接到事故报告后，火速拿着灭火器赶到中间体罐区，立即爬到桥架上，有的掀开电缆盖板，有的拿起灭火器，向起火部位喷去，及时的扑灭火灾，控制了险情。初步估计革用树脂一釜料报废，价值约13万元，电缆损坏如果全部需更换价值约65万元。总计约损失78万元。案例二：4.6电气火花引起溶剂燃烧事故事故经过：06年4月6号夜里12：00时，原中间体K-11反应釜做完中间体5056后，用氨纶公司废DMF溶剂正在清洗反应釜，洗釜需要蒸汽加温到80左右， 在80下DMF（DMF闪点：58）蒸汽很大，12：10放溶剂时放料工忽然感到上

13、方灯具线路一闪火就燃烧了起来。立即关掉放料阀门拿起附近灭火器灭火，同时通知操作员，事故持续了5分钟，到12：15分火灾被扑灭，用了3具MFTZ35灭火器，2具MZL4灭火器。由于事故处理得当及时没有进一步引发事故，事故地点五米处是100立方几乎是满罐的苯乙烯储罐。原因分析：现场查看和问了电工，这里的灯具是防暴的，但是线路没有按防暴要求安装，没有用配管配线。因此，这是一起由于电器线路不防暴而产生电器火花引起溶剂燃烧事故。 图十七 图十八案例三：4.10火灾事故4月10日乙班台下放料工余光全、余光银和钟辉正在北车间二楼K-31反应釜进行放料包装作业，放了5桶后，因料有杂质，包装太慢，所以打上压缩空

14、气（大约0.4MPa，反应釜上表压为0.3MPa）。包第6桶时，发现DN50管上的阀门法兰连接处滴漏，于是用塑料纸包扎了一下。事发时，余光全已放满6桶料,都提放在一旁，调节电子秤后又将一只空桶放在秤上，就在其再次打开放料阀时，一声闷响，瞬间燃起大火。火势迅速在地面扩散，致使坐在一旁的主放料工的工作裤被引燃。该工人迅速跑离着火点后急忙将裤子脱下，造成大腿以下部分烧伤，脚踝部分皮肤由于尼龙袜粘连被脱裂。一名放料工钟辉看到起火，拿起一旁的灭火器并未使用，又赶忙跑去控制室报告，随即和五、六个操作员和工人一起跑至南车间拿来几个35kg灭火器进行灭火，没能控制住火势。不到一分钟时间，整个车间就被浓烟笼罩，

15、绝大部份操作台人员和一线员工因担心发生爆炸，没有组织有效的扑救，便随即跑离车间。点击观看事故现场录象原因分析： （一）通风不良引起易燃易爆气体积聚、电子秤不防爆、阀门滴漏是发生事故的直接原因。1、如图1所示，发生事故的K-31反应釜同K-32、K-33反应釜一同被安置在革用树脂北车间二楼东南角。产品C30是甲苯和另外一种助剂的物理搅拌而成，其中99为易燃易爆的甲苯液体，采用敞开式放料，加上车间通风不良，而且甲苯密度比空气重，闪点低，仅为4，使挥发出的甲苯气体大量沉积在放料周围底部，只要稍有火花就会产生爆燃。 图1 起火的K-31反应釜及被烧坏的电子秤2、电子秤不防爆。事发当日放料工称料使用的是

16、温州鹿城黎明衡器厂出产的电子秤，称重显示器型号为XK3190-A7，该电子秤注意事项中明确要求不能在有可燃性气体或可燃性蒸汽的场合使用。最初是技术部用于试验使用，主要在小釜现场投料称小料或是放在控制室称小料。后来，小釜既做试验料，又做小批量的特殊品种，这样技术部和生产车间同时在使用K-31K-33反应釜。因为磅秤称量不准确和容易弄脏，而电子秤既准确又方便，于是包装时工人擅自采用电子秤，慢慢地由磅秤与电子秤交替使用变成全部用电子秤包装称量。每次电子秤使用完后放在控制室充电，需要用时再拿到现场。革用树脂车间共领用过4台电子秤，其中第一台是2005年5月领用，用于分包小料，由于线路原因显示器不显示已

17、报废（目前未办理报废手续，秤也暂时找不到）；第二台是2005年12月领用，即为本次肇事烧坏的电子秤；第三台是2006年11月领用，用于革用树脂车间水性树脂投料现场称小料，现还在使用；第四台是2007年8月领用，与第二台电子秤在车间交替使用在投料、分包小料和小釜生产的包装之间。此次事故因电子秤发生短路，产生火花引发甲苯气体闪燃。 3、放料时阀门法兰与管道法兰连接处滴漏。K-31反应釜生产其他料时此连接处不滴漏，但生产JF-C30时因绝大部分是溶剂，在有压力情况下易发生滴漏现象。当天包装时，工人擅自加压包装，车间虽然一直未制定JF-C30的生产操作规程，同样大部分为溶剂包装，在洗釜操作规程已明确规

18、定“做好包装时的安全防护工作，切不可加气压包装，以免造成安全事故”。放料工发现有滴漏只用塑料薄膜包扎了一下，但原滴到地上的甲苯没有及时清理；另外包装时，换桶间隔中放料阀关闭但仍有余料滴下，造成易燃物挥发至空气中。与着火源直接接触，引发此次事故。（二）管理人员思想麻痹，没有及时发现并纠正安全隐患。革用树脂车间一直没有在车间安全管理方面提出JF-C30生产工艺的改进建议，没有及时发现事故隐患并予以整改，车间精细化管理不到位。同时，革用树脂车间从磅秤改用电子秤，既没有通过评审，也没有向有关领导和部门汇报，更没有进行有效的管理。安全环保科在日常检查中也未能发现事故隐患，没有对现有的生产装置和仪器设备进

19、行安全有效性检查，非防爆电子秤在防爆车间持续使用了两年之久也没能及时发现督促整顿等等。案例四：3.29革用K-16釜石棉阴燃事故事故3月29日早上操作员经过K-16釜是闻到一点点烧焦的味道，检查后没有发现什么可疑的地方，到了12时05分操作员K-16釜靠着墙的一侧往反应釜口方向看到一丝淡淡的烟，叫来工人打开铁板，发现敞开的石棉烧得通红、冒着淡烟正在阴燃，工人们立刻拿来灭火器、水扑灭燃烧的石棉。幸亏发现及时，避免的重大事故的发生。原因分析： 阴燃：没有火焰的缓慢燃烧现象称为阴燃。阴燃燃烧条件：(1) 发生阴燃的内部条件是可燃物必须是受热分解后能产生刚性结构的多孔碳的固体物质。(2) 发生阴燃的外

20、部条件是有一个适合供热强度的热源。所谓适合的供热强度是指能够发生阴燃的适合温度和一个适合的供热速率。 国家原化工部化工企业四十一条禁令规定的十四个不准中的第五条明确规定：不准使用汽油等易燃液体擦洗设备、用具和衣物。车间违规使用易燃液体DMF擦洗设备是造成可燃物的聚集。车间用易燃液体DMF擦洗设备时可燃物沉积在敞开的保温层石棉中和受到持续的热源是发生阴燃事故的直接原因。5S管理中对设备保温层的表面没有进行及时清理和设备维修后保温层没有及时修复致使可燃物直接流入石棉造成可燃物沉积是事故发生的间接原因。三、人身伤害事故1、物料溅到眼睛；案例：5.5料溅入眼睛事故事故经过：2007年5月5日16时40

21、分左右，革用树脂车间备料工下班前正在准备夜班所需的小料，当他把US101放到架子上时，由于用力过大致使架子上的余料溅起洒入眼睛里（架子高度正好在1.6m左右）。应急处理：遇到化学品溅入眼睛中时，不要用手去揉，立即找到最近的洗眼器用清水冲洗1015分钟，一定要冲够这个时间再去医院就诊。2、搬运拉伤事故2008年3月16日晚上20时30分左右，革用树脂车间放料工在南车间台下作业，将6釜里的料放完后，便开始往叉板上搬料。就在搬料的过程中，由于用力不当致使自己右胸部肌肉拉伤，遂去医院就医。目前已损失医疗费用400元左右。事故原因分析1人的因素员工本人操作过程中意外造成自身的损伤；2系统/程序此岗位本身

22、就可能造成疲劳性损伤。纠正与预防措施：公司员工在作业中应量力而行，牢记“四不伤害”原则，避免各类原因造成的运动性损伤。责任和时间：此次胸部肌肉拉伤事故是由员工本人操作造成的意外伤害，故伤者本人就是事故责任人。3、叉车撞人事故2008年5月15日下午，革用树脂车间叉车工正将车间的空桶叉往堆场，最后一车载着9个空桶行至甲类车间门口时，因视线受阻叉车工并没有看到行进路线上有清洁工正在打扫道路，经一旁的工人提醒急忙刹车，货叉上的空桶还是撞击到了绿化用的手推车，推车的把手将仓库清洁女工的右腿撞伤。经医院检查事故造成仓库清洁女工软组织受伤，医疗费用400元左右。事故原因分析1人的因素叉车操作规程中明确规定

23、“如载重货物影响行驶视线或在下坡时，应倒车行驶”，叉车工违章作业在空桶挡住视线、前方情况不明时依然挂前进档行驶是造成事故的直接原因。2系统/程序叉车超载、超速行驶在厂区内还有发生，车间对安全工作不够重视，对于生产中的违章现象并未予以制止为此类事故的发生留下了隐患。纠正与预防措施：只有经过培训的叉车驾驶岗位人员才可以在厂区驾驶叉车，驾驶员应严格遵守叉车安全技术操作规程，带载运行时应正视前方，保证有开阔的视野。如果货物挡住视线，则必须后退行驶（上坡时除外）。车间应对作业人员进行岗位教育并严格要求，杜绝违章作业，避免员工麻痹大意养成不良作业习惯。另外，经调查该受伤女工系公司小时工，公司并没有为这些员

24、工缴纳工伤保险，在日常工作中发生工伤事故将无法得到工伤赔付，公司将为工伤员工负全部责任。因此，建议公司考虑为小时工也交纳工伤保险。2、机械伤害；2008年5月29日晚上22：20分左右， K-9反应釜JF-W-3020已包装完毕，底阀已关，工艺员就通知操作员放气投料，接着操作员就指示投料工人去卸压开釜，投料工就过去将进气阀关闭，放空阀缓慢打开；由于当时现场K-7反应釜刚好投完中间体，小组工人都过去打扫卫生。22：25分左右，另一工人，在没有去查看反应釜的压力表的情况下就直接去打开K-9反应釜釜盖，等他松开6个螺丝后，反应釜釜盖连同釜盖上的转动轴一起被气压冲到约2米高的空中，此时由于本能反应向后

25、退1米多远，同时被气压冲出的反应釜盖落在反应釜边上。在7反应釜打扫卫生的现场人员迅速查看情况，确认没有造成人员伤亡后通知班长。所幸此次人为责任事故未造成人员受伤，生产设备正常运行，但是其可能造成的安全后果是相当严重的。点击观看事故现场录象原因分析： 1、操作工人没有完全严格按照操作规程进行操作.当时该工人没有查看反应釜的压力表数,只是单凭听觉来判断釜内气压是否已卸完,就擅自打开釜盖,是造成事故的主要原因. 2、操作工人没有树立起很强的安全意识。每位新员工在试用期间，车间都有对其交代各类安全操作规程，但在实际操作过程中，工人往往都贪图一时的方便而忽略安全的重要性。 3、班组安全管理不到位。班组在日常巡查当