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吐哈石油医院重大及疑难手术申报审批表科室患者姓名性别男 女年龄床号住院号单位初步诊断拟行手术名称拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：拟行手术方案：科室主任意见 签名： 年 月 日医务科长意见签名： 年 月 日业务院长意见签名： 年 月 日备注：吐 哈 石 油 医 院院 外 专 家 会 诊 申 请 书 医院：患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因： （1）进一步明确诊断； （2）来院治疗、手术。2、申请专家： 医院， 医师，职称 。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。 申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分（患者家属请写明有效证件号码） 科室意见： 主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分 医务科意见： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分 院长意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分

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