心衰合并室性心律失常课件

1、心力衰竭患者室性心律心力衰竭患者室性心律失常的失常的治疗策略治疗策略北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚中国成人患病率0.9%；估计中国的 总心衰人口数 585万；女性 1.0% 男性 0.7%华北 1.4% 华南 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8%21世纪新的心血管流行病；不仅仅发病率高，其致死率高！危害性极大！ 心衰患者的预后心衰患者的预后死亡原因心功能恶化猝死：主要由恶性室性心律失常引起如何改善预后药物治疗：受体阻断剂、ACEI/ARB等非药物治疗：再同步化治疗、ICD等心衰患者室性心律失常发生率：动态心电记录室性早搏：80%以上室性心动过速：约50%心衰死亡中：心律失常性猝死约5060%

2、MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 12%24%64%CHF其他其他猝死猝死NYHA II26%15%59%NYHA III56%11%33%NYHA IV猝死率猝死率59%33%64%心衰患者的猝死率令人震惊 心功能与猝死心衰患者为什么容易发生室性心律失常？

3、心衰患者为什么容易发生室性心律失常？Fadi G. Transmural Electrophysiological Heterogeneities Underlying Arrhythmogenesis in Heart Failure. Circ Res. 2003;93:638-645., 无症状偶发室早无需药物治疗无症状偶发室早无需药物治疗心衰并发室性心律失常处理原则心衰并发室性心律失常处理原则心衰患者室性心律失常治疗原则：针对病因纠正诱因终止发作预防复发纠正诱发因素电解质紊乱低血钾与低血镁：原因低血钾与低血镁：原因利尿剂的使用：排出增加利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低消化道淤

4、血：吸收降低RAASRAAS系统激活：醛固酮增加排镁系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收低钾血症时心电图表现及心律失常ECGECG改变改变U U波增高波增高T T波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或倒置倒置STST段下移段下移心律失常：心律失常：以快速性以快速性心律失常为主心律失常为主镁与心力衰竭低镁血症：低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒容易诱发洋地黄中毒抗心律失常药物Vaughan-William 分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡

5、因利多卡因c:普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定抗心律失常药物应用现状la类：已谈出临床lb类：利多卡因为b级推荐lc类：普罗帕酮应用有了较严格的限制l类：受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率l类：胺碘酮、决耐达隆、伊布利特、维纳卡兰等l类：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制CAST试验试验心梗患者使用心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏等）抑制室性早搏结果结果室性早搏减少室性早搏减少死亡率增加死亡率增加检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡

6、率检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率N Engl J Med 1991;324:781-788抗心律失常药物的选择抗心律失常药物的选择:I:I类类抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用类抗心律失常药：类抗心律失常药：增加心衰患者死亡率增加心衰患者死亡率促心律失常作用促心律失常作用抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力心电图特点：心电图特点：发作时发作时QRSQRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；而呈周期性改变；常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5，U U波显著；波显著；常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。奎尼丁诱

7、发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用受体阻滞剂受体阻滞剂机制：机制：竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介导的触发活动导的触发活动抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放改善心功能改善心功能改善心肌缺血改善心肌缺血 受体阻滞剂受体阻滞剂 心血管病心血管病三大里程碑药物之一三大里程碑药物之一Braunwald E ACC 2003Bisoprolol 主要分三大类主要分三大类 - 高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol bisoprolol ate

8、nolol ） - 非心脏选择性的非心脏选择性的 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有兼有 、 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) -受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异u 三种主要差异三种主要差异 - 心脏选择性（心脏选择性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）u 这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低 - 临床选用：临床选用：亲脂性亲脂性 / 心脏选择性心脏选择性 / 无无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保护心肌，抑制心律失

9、常，降低猝死抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用受体阻滞剂受体阻滞剂抑制室性心律失常抑制室性心律失常改善预后改善预后预防猝死预防猝死高血压一级预防高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510 (p=0.017, n=3234)MAPHY 研究研究危险性降低危险性降低 30%累计数量累计数量. .美托洛尔预防猝死临床试验美托洛尔预防猝死临床试验急性心肌梗死后急性心肌梗死后二级预防二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002, n=5474) 随访年数123Follow-up Months5个研究荟萃分析个研究荟萃分析危险性降低危险性降低 42%心力衰竭心力衰竭安慰剂美托洛尔CR/XL61218 (p

10、=0.0002, n=3991）MERIT-HF研研危险性降低危险性降低 41%12累计数量累计数量. .120Olsson G et alAm J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累计百分比累计百分比50受体阻滞受体阻滞剂剂可单独或与胺碘酮或可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用其他非药物治疗合用适用于持续性和非持续性室速适用于持续性和非持续性室速心衰合并室性心律失常胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂

11、作用弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期半衰期长长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓心衰合并室性心律失常胺碘酮1 1、室颤或无脉室速的抢救：、室颤或无脉室速的抢救：300 mg(300 mg(或或5 mg5 mgkg)kg)静脉注射（以静脉注射（以5 5葡萄糖稀释，快速推葡萄糖稀释，快速推注），然

12、后再次除颤注），然后再次除颤如仍无效可于如仍无效可于1010一一15 min15 min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 25 5 mg,mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室颤转复后：在初始室颤转复后：在初始6 h6 h以内以以内以1 mg1 mgminmin速度给药；随后速度给药；随后18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度给药速度给药 心衰合并室性心律失常胺碘酮2 2、持续性室速：、持续性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：首剂静脉首剂静脉150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖

13、稀释后推注葡萄糖稀释后推注10 min10 min首剂用药首剂用药101015 min15 min后如无效可重复静脉后如无效可重复静脉150 mg150 mg若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复：若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复：应考虑电复律。应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用AHA心肺复苏指南心肺复苏指南在在CPR,3CPR,3次除颤和肾次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮上腺素后使用胺碘酮胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用由于能够改善自助循环

14、由于能够改善自助循环的恢复（的恢复（ROSCROSC）率和入）率和入院存活率，胺碘酮是心院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失脏骤停的一线抗心律失常药常药用于用于CPRCPR，除颤和血管加，除颤和血管加压药物无效的室颤压药物无效的室颤/ /室速室速（IIb, LOE BIIb, LOE B）心衰合并室性心律失常胺碘酮3 3、恶性室性心律失常的预防、恶性室性心律失常的预防受体阻滞剂首选，无效可合用胺碘酮受体阻滞剂首选，无效可合用胺碘酮胺碘酮：胺碘酮：负荷量：负荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d维持量：一般维持量：一般200-4

15、00mg200-400mgd d，女性或低体重者可减至，女性或低体重者可减至200300 mg200300 mgd d维持维持 对已置入对已置入ICDICD者：者：小剂量胺碘酮小剂量胺碘酮(200 mg(200 mgd)d)可以减少室可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率颤或室速发作次数，降低室速的频率 决奈达隆增加心衰患者死亡率心衰合并尖端扭转室速（Tdp)处理Tdp定义长QT+多形性室速Tdp非长QT+多形性室速多形性室速心衰容易发生Tdp, , 患者男性、患者男性、6161岁岁、AMIAMI合并：心力衰合并：心力衰竭竭及及室性心律失常室性心律失常静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失立

16、即电复律为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？患者为尖端扭转患者为尖端扭转VTVTl为胺碘酮禁忌症为胺碘酮禁忌症药物治疗首选镁剂药物治疗首选镁剂抗心律失常药物抗心律失常药物l首选利多卡因首选利多卡因无室速是无室速是ECG:QT间期间期=610ms心衰合并Tdp的治疗抢救及治疗措施抢救及治疗措施1 1、停停用诱发用诱发TdpTdp的药物的药物2 2、尽早、尽早除颤除颤3 3、补镁补镁及及补钾补钾 （4.5mmol/L4.5mmol/L）25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加入加入5%5%GS20GS20 40ml40ml稀释后稀释后缓慢缓慢注射注射5 5、起搏起搏：提高心率（提高心率（90ppm9

17、0ppm）6 6、提高心率的药物、提高心率的药物 异丙肾等异丙肾等7 7、抗心律失常的药物：、抗心律失常的药物：可用利多卡因，禁用胺碘酮可用利多卡因，禁用胺碘酮心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗(ICD CRT/D )ICD, VVI 40 ?ICD,VVI 40CRT-DICD, 间隔部起搏(?)LVEF 35% 不同步 + 不同步 - NYHA INYHA II-IIINYHA IVCRT-P (D ?)药物With respect to clinical contra-indications to ICD2 2、受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的 猝死并使总死亡率降低。但上述有利猝死并使总死亡率降低。但上述有利 作用并不直接与心律失常的抑制有关作用并不直接与心律失常的抑制有关小小 结