脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书

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3、 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸机构代码： 脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸申请日期： 年 月 日脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人：

4、 （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸上 海 市 卫 生 局 制脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸附表1：脐带血库简况脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执

5、业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸脐带血库名称脐带血库地址 机构代码原执业许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日设置单位名称技术投入方资金投入方投资总额注册资金固定资金流动资金占地面积建筑面积业务用房使用面积计划脐带血储存量（份）目前脐带血储存量（份）已冻存脐带血量（份）捐赠保存脐带血量（份）自体保存脐带血量（份）表2 ：人员情况脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再

6、次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸人员总数技术人员总数初级职称人数中级职称人数高级职称人数脐带血库主任专业技术职称脐带血库副主任专业技术职称脐带血库副主任专业技术职称HLA检测实验室负责人专业技术职称微生物检测实验室负责人专业技术职称造血干细胞培养室负责人专业技术职称细胞实验室负责人专业技术职称细菌实验室负责人专业技术职称血型参比室负责人专业技术职称质量控制室负责人专业技术职称脐血制备室

7、负责人专业技术职称网络信息部负责人专业技术职称脐带血库人员总数技术人员总数 脐带血库专家委员会 脐带血库技术人员职称情况高级技术职称人数中级技术职称人数初级技术职称人数 脐带血库技术人员学历博士人数硕士人数大学本科人数专科人数中专人数 脐带血库主要实验室人员病原微生物检测实验室人数HLA实验室人数造血干细胞培养实验室人数流式细胞仪室人数细菌实验室人数GMP实验室人数细胞计数实验室人数脐血预冻室人数液氮库人数移植查询室人数脐血制备室人数质控室人数收血室人数附表3实验室情况脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人：

8、 （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸 脐带血库各实验室（以使用面积计算）收血室面积GMP实验室面积脐血制备实验室干细胞培养室面积细胞计数实验室血型参比实验室脐血预冻室面积液氮库面积流式细胞仪室面积CD34+预处理室面积病原微生物检测室面积细菌/霉菌培养室面积分子生物学实验室面积HLA产物分析室面积HLA检测实验室面积质量控制室面积办公室面积库房面积查询室面积资料室面积附表4基本设备（依据脐带血造血干细胞库设置管理规范（试行）第四项规定填写）脐带血造血干

9、细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸设备名称数量附表5脐带血采集、供应范围脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜

10、贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸附表6国内外发展状况脐带血造血干细胞库(再次)执业登记申请书脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书申请单位名称 ： （盖章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）机构代码： 申请日期： 年 韧染葫健姐副旱或举拽呜尿舅咋坝胀博盛喇雏许秦端浓凝敛雍郑租朱缀阻襄窗坪链模机昨迢镇疲存庆窜贬坊盅嘘腥矫姆欧笋注宝挨蝇忘踏稻摈硅岸附表7 申请单位业务开展情况脐带血采集年年年合计签订协议的采集医院数采集数入库数采集数入库数采集数入库数采集数入库数公共库自体库脐带血移植年年年合计移植数成功数移植数成功数移植数成功数移植数成功数无血缘移植有血缘移植学术、科研发表在核心

11、期刊的血液学或造血干细胞方面学术论文年年年合计 篇 篇 篇 篇获得市卫生局（含）以上的科研项目 项 项 项 项员工培训职工业务培训年年年合计人次人次人次人次贯彻、落实、执行脐带血造血干细胞库设置管理规范（试行）、脐带血造血干细胞库技术规范（试行）的情况：（具体内容须包括脐带血库质量体系建立、运行和持续改进情况；脐带血采集、制备、检测、库存、选择和发放等各环节的质量控制和管理情况）设置单位审核意见：（具体须包括脐带血库贯彻落实血站管理办法、脐带血造血干细胞库设置管理规范（试行）、脐带血造血干细胞库技术规范（试行）的总体情况；脐带血库质量体系建立、运行和持续改进总体情况的评估；脐带血采集、制备、检测、库存、选择和发放等各环节的质量控制、管理和质量安全情况；脐带血库业务能力和业务效果的评价等。）审核结论： （章） 年