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1、精品文档医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分:项目检查内容病历1病历2住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院 t己录 （3分）是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检k初步诊断同否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（10 分）首次病程记录是否在 8小时内元成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（»2次/周）是否书写s住任医师/主任医师查房记录（1次/周）“要的检查结果病

2、程中是否有记录，创诊疗操作当天病程有无记录父班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结枪救记录是否在抢救后 6小时内完成H救记录与抢救医嘱是否T枪救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称1程记录是否按要求及时打印，医师签名“无术前小结手术类看无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字病历产无术后首次病程记录和术后连续二天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备）栏中记录）知情同J意、 书 （5分）T术类有无手术知情同

3、意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）"血类有无输血知情同意书“无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医哙（5 分），嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请单及化 验单质量 （5分）患者一般项目是否齐全7寸患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误ZE否有申请科至和医师签名申请单否有拟诊诊断“验单粘贴是否张冠李戴"贴的化验单是否有结果标7K书写问题（2分）有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名"无错别字有无病历记录内

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