内分泌住院大病历

1、住院病历姓名：孙长兴b性别：男婚姻:丧偶年龄：5 9 岁民族:汉族。职业：退休籍贯:天津。住址：天津市河东区大直沽前街8 3-4-205 入院日期：2015、4、4记录日期：2015、4、4病史叙述者:本人可黑程度:可靠主诉：发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年。现病史：患者4年前行膀胱癌手术，査体发现血糖升高，空腹Snimol/L,餐后10mm ol/L, 未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双K治疗，未规 律监测血糖。近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，就诊于我院门 诊，诊断为“2型糖尿病合并周H神经病变、周朗血管病变”，给予拜糖平、怡开、甲 钻

2、胺治疗，用药规律，空腹血糖6 8mmol/L,餐后血糖9 -llmmol/L,今为求进一步系 统治疗收住我科。患者自发病以来，偶无明显诱因出现头晕症状，不伴头痛与肢体活动, 语言障碍；偶有胸闷、气短症状，服用丹参滴丸后症状缓解;无发热、咳嗽、咳痰，无双 眼视物模糊，无恶心呕吐，无间歇性跛行，无尿频尿急尿痛，大便正常,体重无骤变。 既往史:患者4年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”，手术治疗术后。 有磺胺类药物过敬史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、胃炎等慢性病病史， 否认外伤及输血史，否认食物过敬史，否认精神及心理等特殊疾病史。系统回顾呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯、

3、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。 循环系统：除现病史所述外，无血压增高，未出现头痛、心悸、活动后气促，无下肢水 肿。消化系统:无腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸与腹泻、便秘史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，无腰痛，有血尿史，无尿量异常、水 肿史，无肾毒性药物应用史，无淋病、梅毒等性传播疾病史。血液系统:无皮肤苍口、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出 血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史等。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常，有乏力、口干、多饮、多尿，无 头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发与第二性征改变史等。神经精神系统:无头痛

4、、失眠或意识障碍、晕厥、痉寧、瘫痪、视力障碍、感觉及运动 异常、性格改变、记忆力与智能减退史等。肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉寧、萎缩、瘫痪史等。 个人史:生于原籍，久居本地。无疫区久居史、疫水接触史。无放射物、毒物接触史。 无烟酒史。否认性病及冶游史。婚姻史：2 6岁结婚，育有1女，爱人已故，其女体健。家族史：母亲患有高血压,否认糖尿病、肿瘤等其她家族遗传病史。体格检查体温3 6、5°C 脉搏 90次/mi n 呼吸18次/min血压14 0/80nmiHg一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，意识清楚，检查合作。皮肤粘膜:皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结

5、节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤 粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头颅:头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发灰0,有光泽，分布均匀。眼：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黃染。瞳孔等大等圆。对光 反射存在、集合反射存在。耳:听力正常，外耳道无流脓,乳突无压痛。鼻:无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅,无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔:无特殊气味，唇发绡,牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌无异常，无震颤及偏斜, 无扁桃体肿大，咽部无充血，咽反射存在。无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部:颈软，未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，颈部未闻及血管

6、杂音，气管居中，屮状腺不肿大。胸部:胸廓对称,腹式呼吸为主，呼吸1 8次/m i n.节律规整。肺视诊：双侧呼吸动度对称。触诊:胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10 肋间。肺下界移动度约6cni。听诊:双肺呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语 音传导无异常。心视诊：心前区隆起，心尖搏动第肋间左锁骨中线内Icm。处,无心前区震颤及心包摩触诊:心尖搏动弥散在左侧第 5肋间锁骨中线内1cm 擦感。叩诊：心脏不大，左、右浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)2H3211152、5IV

7、8/V9左锁骨中线距前正中线8cmo无杂音、心包摩擦音。 血管壁弹性差，脉率9 0次听诊:心律齐、心率9 Ob pm、心音S I > S 2 ,无奔马律。 視动脉：搏动有力，节律整齐,无奇脉或脉搏短细、水冲脉, /m i n O周H血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊:腹平坦对称,无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆 起。听诊:肠鸣音正常4次/分,无血管杂音。叩诊:移动性浊音(-)。轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，肝、双侧肾区 无叩击痛。触诊:腹壁柔软，无压痛、反跳痛、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾与肾未触 及。肛门与直肠:未査。外生殖器：未

8、査。脊柱:生理弯曲正常存在，无畸形，活动度正常，棘突，横突无压痛、叩击痛。四肢:无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，胫前、胫后动脉及足背动 脉搏动减弱，运动正常，无红肿、压痛与畸形。关节活动不受限，紙尾部未见异常凹陷及 毛发。神经系统:腹壁反射、肌张力正常，肌力V级,肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正 常，Hof f ma n n 征、B a binski征、Opp e nheim征、K e rnig征、B r u d z i n ski 征未引出。专科悄况：身高170cm 体重75 kg BMI 2 5、9 5k g/m2腰H 95 cm臀100cm 腰臀比0、9 5辅助检査:入

9、院后査心电图大致正常,眼底镜示动脉硬化。病历摘要患者孙长兴，男性,59岁，主因“发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年”住院 治疗。患者4年前査体发现血糖升高，空腹Smmol/L,餐后lOmmol/U未予重视。3年 询于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双K治疗，近1年前出现左下肢 麻木、胀痛症状，服用拜唐萍、怡开、甲钻胺治疗，用药规律，空腹血糖6-8mmo 1/L,餐后血糖9-llmmo 1/L,今为求进一步系统治疗收住我科。査体:T:36、5°C P： 90 次/分 R: I 8 次/分 BP :140 / 8 0mmHgo 神清，自 动体位，査体合作，全身表浅淋巴结未触及，皮肤黏膜无黃染。颈软，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音。心音有力，律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻