Sonoclot凝血分析仪观察CABG术中肝素的量效反应

1、Sonoclot凝血分析仪观察CABG术中肝素的量效反应首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 100050甄宇 田鸣摘 要目的：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft ，CABG）中常规使用肝素抗凝。本试验通过分析Sonoclot凝血功能分析仪(SCA)的几种不同激活剂与常规凝血检验(C-ACT)的测量结果，得出SCA几种不同激活剂与C-ACT的相关性，以及CR与Fbg的相关性，通过相关性的比较，得出哪一种激活剂与传统监测方法相关性最好；SCA更适于CABG术中应用；并且作出不同剂量肝素下各激活剂凝血指标的剂量-效应关系图，以期为CABG术中肝素的应用剂量提

2、供指导。材料与方法：选择进行CABG病人共30例，其中非体外循环冠状动脉旁路移植术（0ff-pump coronary artery bypass graft-OPCAB)手术患者18例(OP组)，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）冠状动脉旁路移植术(CPB-CABG) 12例(CPB组),分别于诱导后(术前)（T0）、首次给肝素后5min(T1)（OP组0.8mg/kg，CPB组1.0mg/kg），10min后追加肝素，再过5min(T2) （OP组追加至1.5mg/kg，CPB组追加至3.0mg/kg），鱼精蛋白中和后5min(T3)，取中心静脉血测定常规AC

3、T（C-ACT）和SCA(SonACT、kACT、aiACT、CR)。结果：(1) SCA三种不同激活剂测量的ACT基础值分别与C-ACT基础值成正相关，相关方程分别为，SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)。相关性程度：aiACT>kACT>SonACT。在鱼精蛋白对抗肝素后，C-ACT与术前基础水平相比有显著性差异，SCA三种激活剂与术前基础水平相比无显著性差异。(2) C-ACT及S

4、CA三种不同激活剂测量的ACT与肝素剂量之间成直线相关。当给予肝素0.8mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的39%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的55%；当给予肝素1.0mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的83%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的92-100%；当给予肝素3.0mg/kg时C-ACT大于480s的例数占总数的92%，SonACT、kACT大于480s的例数占总数的92-100%。(3) CR基础值与术前Fbg测定值有着较强的正相关性，相关性程度：CRai>CRson>CRk。其相关系数R值与上述ACT的R值相

5、比更接近1，且均为p<0.001。CR与肝素剂量之间成曲线相关。而当分别给予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg时，CR的下降值（值）占基础值的百分比分别是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%。结论：(1) 在肝素化过程中，SCA三种激活剂SonACT、kACT和aiACT与C-ACT均成正相关关系；同时在鱼精蛋白中和后，这三种ACT比C-ACT恢复更好。(2) 当低剂量肝素（1.0mg/kg）时，92100%的病人SonACT和kACT大于300s(n=12)。(3) CR与Fbg有着较强的正相关性，CR与肝素剂量呈曲线相关；当

6、低剂量肝素（0.8mg/kg）时，三种CR值已降低74-76%；可以为术中凝血功能的监测提供更多更敏感的指标。(4) SCA监测肝素效应较Actalyte的C-ACT更加准确、全面，更适合于OPCAB的病人。关键词 Sonoclot CABG 肝素 凝血 Sonoclot凝血分析仪观察CABG术中肝素的量效反应首都医科大学附属友谊医院麻醉科 100050甄宇 田鸣摘 要目的：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft ，CABG）中常规使用肝素抗凝。本试验通过分析Sonoclot凝血功能分析仪(SCA)的几种不同激活剂与常规凝血检验(C-ACT)的测量结果，得

7、出SCA几种不同激活剂与C-ACT的相关性，以及CR与Fbg的相关性，通过相关性的比较，得出哪一种激活剂与传统监测方法相关性最好；SCA更适于CABG术中应用；并且作出不同剂量肝素下各激活剂凝血指标的剂量-效应关系图，以期为CABG术中肝素的应用剂量提供指导。材料与方法：选择进行CABG病人共30例，其中非体外循环冠状动脉旁路移植术（0ff-pump coronary artery bypass graft-OPCAB)手术患者18例(OP组)，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）冠状动脉旁路移植术(CPB-CABG) 12例(CPB组),分别于诱导后(术前)（T0

8、）、首次给肝素后5min(T1)（OP组0.8mg/kg，CPB组1.0mg/kg），10min后追加肝素，再过5min(T2) （OP组追加至1.5mg/kg，CPB组追加至3.0mg/kg），鱼精蛋白中和后5min(T3)，取中心静脉血测定常规ACT（C-ACT）和SCA(SonACT、kACT、aiACT、CR)。结果：(4) SCA三种不同激活剂测量的ACT基础值分别与C-ACT基础值成正相关，相关方程分别为，SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56

9、.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)。相关性程度：aiACT>kACT>SonACT。在鱼精蛋白对抗肝素后，C-ACT与术前基础水平相比有显著性差异，SCA三种激活剂与术前基础水平相比无显著性差异。(5) C-ACT及SCA三种不同激活剂测量的ACT与肝素剂量之间成直线相关。当给予肝素0.8mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的39%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的55%；当给予肝素1.0mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的83%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的92-100%；当给予肝素3.0mg/kg时

10、C-ACT大于480s的例数占总数的92%，SonACT、kACT大于480s的例数占总数的92-100%。(6) CR基础值与术前Fbg测定值有着较强的正相关性，相关性程度：CRai>CRson>CRk。其相关系数R值与上述ACT的R值相比更接近1，且均为p<0.001。CR与肝素剂量之间成曲线相关。而当分别给予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg时，CR的下降值（值）占基础值的百分比分别是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%。结论：(1) 在肝素化过程中，SCA三种激活剂SonACT、kACT和aiACT与C-AC

11、T均成正相关关系；同时在鱼精蛋白中和后，这三种ACT比C-ACT恢复更好。(2) 当低剂量肝素（1.0mg/kg）时，92100%的病人SonACT和kACT大于300s(n=12)。(3) CR与Fbg有着较强的正相关性，CR与肝素剂量呈曲线相关；当低剂量肝素（0.8mg/kg）时，三种CR值已降低74-76%；可以为术中凝血功能的监测提供更多更敏感的指标。(4) SCA监测肝素效应较Actalyte的C-ACT更加准确、全面，更适合于OPCAB的病人。关键词 Sonoclot CABG 肝素 凝血 The effects of different doses of heparin appl

12、ied in CABG monitored by Sonoclot Coagulation AnalyzerAbstractObjectiveHeparin is an anticoagulatant applied routinely during coronary artery bypass graft surgery (CABG) . We expect to get the correlation between several activators and conventional ACT test (C-ACT), clot rate (CR) and fibrinogen (Fb

13、g) in the experiment, through analyzing the results of several different activators by SCA and C-ACT. Furthermore, the trend chart of hemostatic indexes of all activators under different dose of heparin will be made in order to guide heparin uses during CABG.Methods 30 patients undetgoing coronary a

14、rtery bypass graft surgery (CABG) were randomly divided into 2 groups, off-pump CABG group(OP,n=18) and cardio-pulmonary bypass CABG (CPB, n=12). Blood samples were collected through central vein to determine the values of C-ACT and SCT(SonACT, SKACT, SaiACT, SonCR, SkCR and SaiCR) after induction,

15、5 min post heparin( 0.8 mg/kg in OP group, 1.0 mg/kg in CPB group), 5 min post superadding heparin after 10 minutes(superadded to 1.5 mg/kg in OP group, 3.0 mg/kg in CPB group, 5 minute post neutralization with protamine. Results SCT and C-ACT indexes of all patients were in normal range. The baseli

16、ne ACT value of three different activators all correlated with C-ACT, The correlation equations ， SonACT： y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)；kACT：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)；aiACT：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)；and the correlating coefficient R value of aiACT was bigger than that of kACT and So

17、nACT(p<0.001). The baseline value of CR also correlated with pre-operative Fbg value, The correlation equations ， CRson：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)；CRk：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)；CRai：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)；and the correlating degree was CRai>CRson>CRk (p<0.001). In

18、the end ,the dose-effect curves of C-ACT and three activators of SCA were made according to different dose heparin. Conclusion (1) SCA reflects hemastatic state truly and reliably. The three different activators all can be used to monitor hemastatic function during CABG, and correlate with C-ACT pos

19、itively.(2) CR reflects the rate of fibrinogen convering into fibrin and correlates with Fbg strongly , which can provide more riliable hemostatic-monitoring indexes druing operation. (3) ACT and CR are relate with the dose of heparin. With the low dose heparin of 0.81.0mg/kg, 55100% patients ACTs a

20、re bigger than 300s；CR decreases 7483% significantly.Therefore，SCA can be a substitute for Actalyte in CABG because of its superiority and veracityKey words : Sonoclot, CABG, coagulation, heparin前 言行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft ，CABG）的患者术中需常规使用肝素抗凝。用Hemochron测定的激活凝血时间（ACT）,已经广泛应用于监测CABG术中肝

21、素的抗凝作用，并且作为一种检测标准为人们所常规使用1。Actalyke凝血时间检测系统（Actalyke clotting time test system）是Hemochron的一种同类产品,有研究2表明它与Hemochron具有相同的监测标准。临床上常用硅藻土3(celite)作为激活剂，静脉采全血标本2ml，测定激活凝血时间（C-ACT）。Sonoclot凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot Coagulation&Platelet Function AnalyzerSCA）是近年来应用于临床的一种探测血液粘弹性的检测仪器。仅需0.4 ml全血标本便能提供血液凝固的全部信息，

22、与常规凝血检验相比，更近似于体内真实的凝血过程。由于分析方便、迅速，结果直观、全面，近几年在心血管手术4、肝脏移植手术5, 6、矫形手术7, 8、产科手术9等许多领域都得到了广泛的应用。SCA不仅可以监测激活凝血时间（ACT），而且可以量化反映纤维蛋白原转变成纤维蛋白的速率（clot rate-CR）。人们比较熟悉的SCA的经典激活剂是硅藻土(celite，称作SonACT)和高岭土(kaolin,称作kACT)。近来开发了一种用于SCA的抑肽酶不敏感激活剂（称作aiACT）,即此种激活剂在监测肝素的抗凝作用时可以不受抑肽酶的影响。因此，aiACT特别适合于CABG术中应用。研究10表明用ai

23、ACT监测的激活凝血时间能够比较真实的反映肝素的抗凝作用，排除抑肽酶对凝血功能的影响。早有研究发现，SCA的各项监测指标与常规的凝血分析之间不是简单的关联关系9。本试验将使用SCA分别分析SonACT、kACT、aiACT和已确立的用Actalyke凝血时间检测系统测定的ACT（C-ACT）之间的相关性，以及SCA三种不同激活剂测定的CR值与血浆纤维蛋白原（Fbg）含量之间的相关性；观察CABG术中不同的肝素应用剂量下对应的不同激活剂监测的ACT值和CR值，分别作出肝素剂量-凝血效应相关趋势图。分析不同剂量范围的肝素引起的抗凝血作用的不同程度，以期为CABG术中应用肝素抗凝提供剂量参考。材料与

24、方法1 实验材料(1) 主要仪器：i) Actalyke 凝血时间检测系统（Actalyke clotting time test system） Actalyke MINI Analyzer 5752一台 英国 Helena Laboratories公司ii) Sonoclot凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot Coagulation&Platelet Function Analyzer） 三台 美国Sienco公司(2) 主要试剂： i) Actalyke: Actalyke ACT试管（Celite test tube）Cat. No. C-ACT 英国 Helena La

25、boratories公司 质控 Whole blood QC Kit AQC-L英国 Helena Laboratories公司ii) Sonoclot: SonACT试杯 #800-0432美国Sienco公司kACT 试杯 #800-0400美国Sienco公司aiACT试杯 #800-0442美国Sienco公司定标油、质控试杯 #900-1302美国Sienco公司(3) 主要药品：i) 肝素钠注射液：2ml 12500单位 常州干红生化制药有限公司 批号060721 ii) 硫酸鱼精蛋白注射液：5ml 50mg 上海第一生化药液有限公司 批号0610012 病例选择选择拟行CABG病

26、人共30例，其中行OPCAB病人18例(OP组)，行CPB-CABG病人12例(CPB组)，术前无凝血性疾病，无恶性肿瘤，凝血检查在正常范围，肝、肾功能正常，术前7天停用抗凝及抗血小板功能药物。两组病人一般情况见表1。3 麻醉方法所有病人均采用静脉芬太尼复合吸入低浓度异氟皖麻醉。(1) 麻醉前用药：术前30 min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3 mg。(2) 麻醉诱导：咪唑安定0.050.1 mg/kg，芬太尼510 µg/kg，哌库溴铵0.10.15 mg/kg，依托咪酯0.20.3 mg/kg，充分给氧去氮后气管插管。(3) 麻醉维持：芬太尼1020µg/kg，派库溴

27、铵0.050.1 mg/kg, 异丙酚20-30 ml/h持续泵入，必要时复合吸入0.5%1.5%异氟皖。 (4) 术中管理：气管插管后控制呼吸，潮气量810 ml/kg，呼吸频率10 12bpm,吸呼比为1：1.5，使二氧化碳分压(PaCO2)维持在3545 mmHg 。平均动脉压维持在6090 mmHg之间，心率维持在5080 bpm。术中液体输入量1020 ml/kg。(5) 术中监测：术中监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SPO2)，鼻咽温(T)，桡动脉连续动脉压(SBP、DBP和MBP)，中心静脉压(CVP)，血气和电解质。4 抗凝和肝素对抗OP组进行冠状动脉搭桥前经静脉首次给予

28、肝素0.8mg/kg，10min后追加至1.5mg/kg，术中维持ACT>300s；CPB组体外循环前经静脉首次给予肝素1mg/kg，10min后追加至3 mg/kg, 术中维持ACT>480 s。 每30 min监测ACT, 根据ACT值补充肝素, 术后以鱼精蛋白1：1对抗肝素，使ACT恢复术前水平。5 标本采集与检测方法分别于麻醉诱导后(术前)（T0）、首次给肝素后5min(T1)，追加肝素后5min(T2)，鱼精蛋白中和后5min(T3)，4个时间点从中心静脉取血，先放出10 ml血后再采集血标本4 ml，分为四份同时检测如下指标。(1) 2 ml不抗凝血立即测定C-ACT。

29、应用英国生产的Actalyte 凝血时间检测系统，将2 ml全血加入含有硅藻土（凝血激活剂）和一个小磁棒的玻璃试管内，充分混匀后，插入试管井中，随着血中纤维蛋白形成增多，小磁棒转动阻力增大，直至停止，仪器自动报警并显示凝血时间。 (2) 1.2ml不抗凝血等分成三份，每份0.4ml，于2 min内同时分别测定SonACT、kACT和aiACT。使用Sonoclot分析仪(美国Sienco公司)。方法：打开分析仪开关，预热至37，显示器出现“READY”时，分别将SonACT、kACT、aiACT激活剂试杯（分别内含硅藻土激活剂、高岭土激活剂、抑肽酶不敏感激活剂和磁力搅拌棒）置于检测试管架内，探

30、针妥善置于固定孔内，将0.4ml全血分别加入试杯中，立即按下“start”键，10 s血标本与检测激活剂充分混合后，分析仪发出嘟嘟声，盖上集合头，仪器将自动检测并分析凝血的全过程，Signature ViewerTM凝血软件同时在电脑上描记Sonoclot曲线图，并显示凝血形成时间(SonACT、kACT、aiACT)、凝血速率(Clot Rate)。6 监测指标及意义(1) 激活全血凝固时间(activated clotting time ,ACT) 硅藻土激活的ACT是反映内源性和共同凝血途径的指标。正常参考值:94152 s（Actalyte）。(2) 凝血酶原时间(prothrombi

31、n time, PT) 是外源性凝血途径较为敏感和常用的筛查试验。正常参考值：915 s。(3) 活化部分凝血酶原时间(activated partial thromplastin time, APTT) 是内源性凝血途径较为敏感和常用的筛查试验。正常参考值：2242 s。(4) 纤维蛋白原(fibrinogen, Fbg) 正常参考值：24 g/L。纤维蛋白原增多见于高凝状态，减少见于DIC消耗性低凝期和纤维蛋白原溶解期。(5) Sonoclot凝血指标 的ACT是纤维蛋白开始形成前血液标本保持液态的时间，主要与凝血因子有关(正常值119195 s)，ACT缩短提示高凝状态，延长提示凝血因子

32、缺乏或抗凝。Clot Rate是单位时间凝血信号的增加，即曲线上升的斜率，反映纤维蛋白原转变为纤维蛋白的速率（正常值为723凝血信号/min）,它受凝血酶和纤维蛋白量的影响。Clot Rate增高见于高凝状态，降低见于凝血因子缺乏或纤维蛋白原含量减少。由于正常情况下纤溶过程非常缓慢，Sonoclot曲线中不能记录到纤溶过程，但当纤溶亢进时则可记录到在60 min以内其凝血信号低于最初水平，提示纤维蛋白溶解亢进。7 统计学处理计量资料以±s表示，使用SPSS11.5软件进行统计分析，SCA所得的结果与常规凝血检验结果采用直线回归判断其相关性，同一激活剂测得的基础值(T0)与鱼精蛋白中和

33、肝素后的测量值(T3)之间采用配对t检验，p<0.05 为有统计学差异。不同应用剂量的肝素（mg/kg）与所对应的不同ACT、CR值作量效趋势图。结 果1 病人一般资料和常规凝血项目分别见表1、表2表1 病人一般资料比较(±s)项目总体OP组CPB组性别(男/女)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)ASA(/)27/361.3±8.4168.6±5.669.5±8.925/517/163.2±8.9 169±4.6 67.9±7.8 14/4 10/258.6±7.2168±7.271.9±

34、10.211/1表2 病人术前常规凝血指标(±s)项目总体 OP组CPB组 Hb(g/L)PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)Fbg(g/L)128±20.9212±69.211.3±0.6 25.1±2.4 3.0±0.5128±12.9199±71.311.3±0.5 25.3±2.1 3.1±0.6129±28.8215±66.211.4±0.824.8±2.93.0±0.6 2 C-ACT与SCA检测结果2.

35、1基础凝血指标与鱼精蛋白中和肝素后的测量指标病人基础凝血指标检测结果（T0）以及鱼精蛋白中和肝素后的检测结果（T3）见表3。所有病人CR基础值均在参考值范围内、ACT基础值除aiACT外均在参考值范围内。SonACT与C-ACT成正相关关系，相关方程为y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05) (见图1)； kACT与C-ACT成正相关关系，相关方程为y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)（见图2）；aiACT与C-ACT成正相关关系，相关方程为y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)（见图3）。CR基础值与术前Fbg测定

36、值（见表2）成正相关关系，相关方程分别为，CRson与Fbg：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)（见图4）；CRk与Fbg：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)（见图5）；CRai与Fbg：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)（见图6）。C-ACT的T3与T0比较有显著性差异（p<0.01）；SCA的三种激活剂的T3与T0比较无显著性差异。表3 基础凝血指标(±s)项 目参考值 T0 T3 ACTC-ACT(s)SonACT(s)kACT(s)aiACT(s)94152 85145941786

37、293136.0±18.5141.2±21.6150.1±21.8102.3±18.7124.2±9.3150.0±25.0143.7±18.5101.2±14.3CRCRson(sig/min)CRk(sig/min) CRai(sig/min) 15451533 224120.6±4.920.0±4.424.8±8.519.5±4.819.2±4.823.8±6.4C-ACT的T3与T0比较：表示p<0.01 2.2不同剂量肝素对应的凝血指标OP

38、组于术中冠状动脉搭桥前首次给予肝素0.8mg/kg(T1)，10min后追加肝素至1.5mg/kg(T2)； CPB组于体外循环前首次给予肝素1mg/kg(T1)，10min后追加肝素至3mg/kg(T2)。不同剂量肝素所对应的凝血指标数值见表4。当给予肝素0.8mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的39%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的55%；当给予肝素1.0mg/kg时C-ACT大于300s的例数占总数的83%，SonACT、kACT大于300s的例数占总数的92-100%；当给予肝素3.0mg/kg时C-ACT大于480s的例数占总数的92%，SonACT、k

39、ACT大于480s的例数占总数的92-100%（见表5）。而当分别给予肝素0.8mg/kg、1.0mg/kg、1.5mg/kg、 3.0mg/kg时，CR的下降值（值）占基础值的百分比分别是74-76%、76-83%、80-82%、86-89%（见表6）。 C-ACT及SCA不同激活剂测定的ACT值与肝素剂量呈直线相关，CR值与肝素剂量成曲线相关。相关系数和p值分别见图713。表4 不同肝素剂量对应的凝血指标(±s)肝素剂量 （mg/kg）0*0.8# 1.0*1.5#3.0 ACTC-ACT(s)SonACT(s)kACT(s)aiACT(s)129.8±15.5136.

40、0±18.5 150.1±21.8102.3±18.7289.4±46.7306.7±52.8323.7±49.2263.8±40.6344.7±43.6349.0±35.4370.0±51.6305.1±40.2369.9±91.6381.6±54.5428.8±54.4335.8±57.0533.3±48.4540.2±38.0542.6±82.1455.0±82.6CRCRson(sig/min) C

41、Rk(sig/min) CRai(sig/min)20.6±4.920.0±4.424.8±8.55.2±2.34.8±1.74.4±2.24.4±1.24.0±1.13.9±1.04.1±1.74.0±2.13.2±1.62.5±1.12.3±1.12.4±1.2*表示所有病人的基础值T0，#表示OP组T1，*表示CPB组T1，#表示OP组T2，表示CPB组T2表5 两组不同时间点对应的ACT(±s)，OP组n=18，CPB n=12

42、。T0T1大于300s例数/总例数（%）T2大于480s例数/总例数（%）OP组C-ACTSonACTkACTaiACT129.8±15.5135.7±16.8146.9±17.596.8±10.5289.4±46.7306.7±52.8323.7±49.2263.8±40.67/18 (39%)10/18（55%）10/18（55%）3/18 (16%)369.9±91.6381.6±54.5428.8±54.4335.8±57.0CPB组C-ACTSonACTkACTai

43、ACT146.819.5150.526.8156.627.7112.425.5344.7±43.6349.0±35.4370.0±51.6305.1±40.210/12 (83%)11/12（92%）12/12（100%）6/12（50%） 533.3±48.4540.2±38.0542.6±82.1455.0±82.611/12 (92%)12/12 (100%)11/12 (92%)6/12 (50%)表6 两组不同时间点对应的CR(±s)，OP组n=18，CPB n=12。T0T11 (|T0-T1

44、|）%(1/T0)T22 (|T0-T2|）%(1/T0)OP组CRsonCRkCRai21.2±4.620.0±4.023.4±7.75.2±2.34.8±1.74.4±2.216.0±4.275%15.2±3.576%19.0±7.874%4.1±1.74.0±2.13.2±1.617.2±4.680%16.0±4.280%20.2±7.682%CPB组CRsonCRkCRai19.6±5.319.9±5.026.7

45、77;9.74.4±1.24.0±1.13.9±1.015.2±5.676%15.9±5.678%22.8±9.983%2.5±1.12.3±1.12.4±1.217.0±5.386%17.6±5.387%24.3±10.189%图1 SonACT与C-ACT成正相关性直线方程：y=83.15+0.37x(R=0.438，p<0.05)图2 kACT与C-ACT成正相关性直线方程：y=71.33+0.43x(R=0.509，p<0.01)图3 aiACT与C-AC

46、T成正相关性 直线方程：y=56.19+0.78x(R=0.790，p<0.01)图4 CRson与Fbg成正相关性 直线方程：y=1.16+0.09x(R=0.821，p<0.001)图5 CRk与Fbg成正相关性 直线方程：y=1.11+0.09x(R=0.773，p<0.001)图6 CRai与Fbg的相关性 直线方程：y=1.50+0.06x(R=0.882，p<0.001)图7肝素与C-ACT的量-效关系(R =0.912, p<0.001) 图8肝素与SonACT的量-效关系(R =0.935, p<0.001)图9肝素与kACT的量-效关系 (

47、R =0.904, p<0.001) 图10肝素与aiACT的量-效关系 (R =0.898, p<0.001) 图11肝素与CRson的量-效关系曲线(R 2=0.862, p<0.001) 图12肝素与CRk的量-效关系曲线(R 2=0.880, p<0.001)图13肝素与CRai的剂量-效应关系曲线(R 2=0.799, p<0.001) 3 SCA凝血图像 Sonoclot分析仪通过微机SignatuRe VieweRTM软件得到Sonoclot凝血图像，如图14-图19所示。 son k ai 图14诱导后（术前）的凝血图像注：SonACT=153 k

48、ACT=165 aiACT=111CRson=22 CRk=23 CRai=30 son k ai图15 OP组首次给予肝素0.8mg/kg，5min后的凝血图像注：SonACT=367 kACT=382 aiACT=356CRson=6.2 CRk=6.1 CRai=4.8 son k ai图16 CPB组首次给予肝素1mg/kg，5min后的凝血图像注：SonACT=361 kACT=451 aiACT=350CRson=5.2 CRk=3.6 CRai=4.3 son k ai图17 OP组追加肝素至1.5mg/kg，5min后的凝血图像注：SonACT=428 kACT=511 aiA

49、CT=392CRson=5.1 CRk=5.3 CRai=3.2 son k ai图18 CPB组追加肝素至3mg/kg，5min后的凝血图像注：SonACT=521 kACT=537 aiACT=545CRson=2.6 CRk=2.3 CRai=1.1 son k ai图19鱼精蛋白1：1中和肝素后5min的凝血图像注：SonACT=192 kACT=148 aiACT=93CRson=17 CRk=18 CRai=27讨 论激活凝血时间（ACT）是CABG术中最常应用的抗凝监测指标，常规在术前测定基础值，肝素化期间和手术结束前分别监测肝素抗凝效果和判断鱼精蛋白对抗肝素是否完全。ACT对某

50、些特殊凝血因子缺乏不如PT、APTT敏感11。PT和APTT分别是分析内源性和外源性凝血异常的初步筛选指标。Fbg是凝血级联反应的最终产物，是介导血小板聚集的中介物，也是血凝块的主要来源。常用的凝血监测参数PT、 APTT测定是在加入抗凝剂的血浆中进行，只是单纯地、孤立的反映特定凝血途径上的某几个凝血因子的含量和活性，随着纤维蛋白的形成而结束。Sonoclot凝血功能分析仪（SCA）是美国Sienco公司生产的一种极为敏感的血液粘弹性检测系统，它的工作原理是通过管形探针以200Hz的频率在装有血样和激活剂的试管中作垂直振动，随着血液标本在止血各阶段的变化，探针遇到的不同阻力以凝血信号的形式报告

51、出来，并且记录出曲线图。而且由于操作简便，凝血级联检测仅几分钟，曲线直观易懂，并且指标量化，稳定性好12，非常适于围术期需要对异常出血作出快速诊断和治疗的患者13, 14。SCA现有的激活剂有4种：玻璃珠（硅石）、硅藻土、高岭土和抑肽酶不敏感激活剂，分别称为gbACT, SonACT, kACT和aiACT。本试验中使用后三种激活剂。gbACT接触激活比较弱，血块开始形成的时间比硅藻土和高岭土慢，且对肝素的敏感性较强。因此，gbACT使用于血液中肝素水平很低时（02u/ml）。当肝素水平大于23u/ml时，如达到体外循环搭桥手术中需要的水平时，则不适宜选用该激活剂。SonACT和kACT均适用

52、于大剂量肝素存在时的凝血监测。Yasuhiro Kamada等3推荐在心脏手术中使用硅藻土激活剂（SonACT）来快速评价纤溶状况。Dalbert S等15对在体外循环下进行CABG患者的全血标本进行体外加肝素（0，1，2，3u/ml）、抑肽酶（200KIU/ml）及进行25%和50%的血液稀释，同一份标本进行SCA的kACT(SkACT)和Hemochron的kACT(HkACT)对比，认为SkACT和HkACT的检测结果都受抑肽酶和血液稀释的影响。aiACT激活剂的主要成分是硅藻土和高岭土的混合物。它非常适用于大剂量肝素存在时的凝血监测，并且可以不受抑肽酶的影响。Ganter MT等人1，

53、16分别对联合使用肝素和抑肽酶的患者的血液标本进行体内和体外试验，以检验这种新的激活剂的对抗抑肽酶的作用。结果均显示aiACT能够抵抗抑肽酶的干扰，比较真实地反映当抑肽酶存在的情况下肝素的抗凝作用。但是SaiACT不能用于监测血小板功能（platelet function-PF）。因此，本试验中用于SCA的三种激活剂只监测ACT和CR两个指标。用SCA进行凝血功能监测，所得到的ACT是将血样加入试剂杯至纤维蛋白开始形成前保持液态的一段时间，反映凝血级联反应过程，受凝血因子含量和活性的影响。ACT超过正常值，说明凝血因子缺乏或提示抗凝效果；ACT小于正常值，反映高凝状态。表3中可见所有病人CR基

54、础值均在参考值范围内、ACT基础值除aiACT外均在参考值范围内。即只有aiACT的基础值高于参考值高限。由于本试验中受试对象的入选标准并未规定基础值在正常范围内，入选的30例患者中有4例患者由于冠脉血管狭窄比较严重，术前皮下注射了低分子肝素，这可能是aiACT基础值高于参考值高限的原因。从各个激活剂的参考值范围来看，aiACT是6293，范围较窄，这也能够反映出aiACT的指标更为敏感。SCA所测定的ACT在鱼精蛋白对抗肝素后，与术前基础水平相比没有显著性差异，说明SCA反映凝血因子活性比常规ACT更敏感。由于鱼精蛋白本身也是一种抗凝剂，使用过量会以剂量依赖方式使血块结构松弛，加重凝血异常17，因此术中提