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文档简介

1、编号:市职工伤亡事故调查处理报告书（模版）事故名称：填写单位（盖章）:审核人:填报时间:二 0年 月填写说明：1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。2、调查工作应遵守国务院令第 75号发布的企业职工事故报告和处理规定和GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则执行。3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。4、事故类别按GB6441-86企业职工伤亡事故分类的规定填写。5、事故原因分析和事故责任划分按 GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则进行。6、事故名称：写明事故单位简称

2、，事故发生时间（月、日）、事故类别及后果。例 如：市建七公司“ 4.16”高坠重伤事故。7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。地区代码行业事故严重程度F=佛山市J二建筑行业S二重伤事故LH=罗湖区K=石矿场W=死亡事故F=福田区G二工业企业z=重大死亡事故N=南山区Q二其他行业B=宝安区LG=龙岗区例如：03年市有关部门查处的第 6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为:S03GW06&调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂程度及调查需要，事故调查确

3、定是否应由事故单位提供相应的材料。事故单位地址经济类型经济行业上级单位主要产品员工总数年产值事故发生时间年月日时分事故发生地点伤亡情况死亡人重伤人轻伤人事故类别伤亡者姓名伤害程度（部位）性别年龄文化程度籍贯入厂时间工种及工龄安全教育一、事故发生的经过和现场情况：事故现场照片或示意图:二、事故原因分析:（一）事故直接原因分析:（二）事故间接原因分析:三、事故责任划分:（一）、事故直接责任划分:（二八 事故领导责任划分:四、事故责任人的处理意见:五、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施:六、估计事故经济损失（E）:经核算事故的经济损失（E）合计约万元（E=Ed+Ei）直接经济损失（Ed）统计表Ed=万元伤亡人员费用事故处理费用事故财产损失价值医疗抢救费处理事故事务性费用固定资产损失价值丧葬抚恤费上级罚款流动资产损失价值歇工工资停产、减产损失价值价值工作损失其它损失七、事故调查组成员名单:姓名单位职务、职称签 名组长副组长成员八、附件目录1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片； 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告； 3、目击证人、事故责任者询问笔录 4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同（或承包合同） 6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有

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