镇卫生院慢性病管理实施方案

1、2017 年 XX 镇卫生院慢性病管理实施方案为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据国家卫计委高血压患者健康管理服务规范 、2 型糖尿病患者健康管理服务规范以及广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评分细则 要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。（三）通过健康筛查， 重点对高危人

2、群和高血压、 糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。 高血压、糖尿病患者健康管理率达到 90% 以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到 90%以上。二、项目内容（一）高血压患者管理1、常规开展血压筛查重点对本辖区35 岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压； 在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、逐步建立和完善慢病管理信息系统通过对本

3、辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。3、.定期开展随访评估与健康指导对原发性高血压患者， 每年要提供至少4 次面对面随访。 每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。4、实施分类干预（1）对血压控制满意（收缩压 <140 mmHg 且舒张压 <90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一

4、次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg 和（或）舒张压 90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5、进行健康检查对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、

5、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二） 2 型糖尿病患者管理1、空腹血糖筛查辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者作为服务对象。 对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、建立和完善慢病管理信息系统通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。3、定期开展随访评估与健康指导

6、对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。 每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。 在询问病情、症状过程中，测量患者的体重， 计算 BMI 指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。4、实施分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药

7、依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。（ 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（ 4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5、进行健康检查对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测

8、判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、组织与管理（一）县卫生局统一协调项目的实施，我院成立由院长为组长，分管副院长为副组长，慢性病管理人员为成员的镇级项目技术指导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。（二）卫生院和村卫生室负责为本辖区35 岁及以上城乡居民提供高血压、糖尿病健康管理指导服务，并及时将有关信息录入计算机，实行电子化网络管理。卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。四、考核内容与指标（一）考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

9、（二）主要评估指标。1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数× 100%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数× 100%。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数× 100%。4.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数× 100%。5.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者

10、人数× 100%。镇中心卫生院2017年 1月 23日慢性病服务项目实施考核领导小组如下：物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/ 规范化 ,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操

11、作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2 、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和

12、方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进

13、一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015 年度安全生产目标的内容，现与财务部 签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领