脑梗塞病历模板

1、百度文库-让每个人平等地提升自我姓名：*性别：男年龄：55岁/民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：/证件号码:*工作单位：暂无/职业：务农详细地址：*联系电话:'-联系人：*关系：配偶入院日期：2017-03-13病历完成日期：2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠'过敏史（一）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，

2、精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T:CP：68次/分R:20次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未

3、触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,t光反射灵敏，调节反射存在）;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绢，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹

4、压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。实验室及特殊检查腹部彩超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示:窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉

5、血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞医师:首次病程记录2017-03-1311:00/患者*，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T:CP：68次/分R:20次/分BP:130/90mmHg神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干

6、、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤'叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1:病史提供2:同上定性定位依据及专科检查3:辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律

7、，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：/2017-03-1408:20今日查房，患者诉：平卧位闭目时，头痛/,头晕较以前稍有好转，但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温C,血压123/90mmHg,申志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝4百度文库-让每个人平等地提升自我脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息，今日继续按原方案执行用药。医师：2017-03-1609:30今日查房，患者诉：头痛，头晕较以前稍有好转，

8、但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温C,血压110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针，今日治疗暂无更改。医师：2017-03-1709:00今日查房，患者诉：头痛，头晕明显好转，但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温C,血压120/80mmHgff申志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLUL,CHOL,TGL经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师：2017-03-1809:30今日查房

9、，患者诉：头痛，头晕好转，无恶心呕吐。饮食可，睡眠佳.查体:体温C,血压110/70mmH/申志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头抱替氨粉针，今嘱患者注意休息、余暂无更改。医师：2017-03-2009:305百度文库-让每个人平等地提升自我今日查房，患者未诉明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体：血压120/70mmHg心肺功能无异常.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息，避免过量活动，已给予办理出院。医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-03-13性

10、别：男出院日期：2017-03-20年龄：55岁住院天数：7天入院情况：患者*，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断：脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关