医院院感管理工作手册

1、*医院感染管理工作手册（ 年度）科室*医院院感科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有 效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的 医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。 要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、 本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多 重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使 用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤） 记录等。要求各科室做到：1、？本

2、手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、？本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。3、？院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室 医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、？如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、？本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责5页医院感染管理监控医师职责6页医院感染管理监控护士职责7页医务人员在医院感染管理中的职责8页本科室医院

3、感染管理小组成员9页科医院感染管理小组年度工作计划10页1月份监测登记表11页1月份医院感染管理质量考核记录12页2月份监测登记表13页2月份医院感染管理质量考核记录14页3月份监测登记表15页3月份医院感染管理质量考核记录16页一季度医院感染培训记录17页一季度医院感染管理活动记录18页19页一季度医院感染病例登记表20页一季度抗生素使用登记表21页一季度职业暴露登记表22页4月份监测登记表23页4月份医院感染管理质量考核记录24页5月份监测登记表25页5月份医院感染管理质量考核记录26页6月份监测登记表27页6月份医院感染管理质量考核记录28页二季度医院感染培训记录29页二季度医院感染管理

4、活动记录30页31页二季度医院感染病例登记表32页二季度抗生素使用登记表33页二季度职业暴露登记表34页7月份监测登记表35页7月份医院感染管理质量考核记录36页8月份监测登记表37页8月份医院感染管理质量考核记录38页9月份监测登记表39页9月份医院感染管理质量考核记录40页三季度医院感染培训记录41页三季度医院感染管理活动记录42页43页三季度医院感染病例登记表44页三季度抗生素使用登记表45页三季度职业暴露登记表46页10月份监测登记表47页10月份医院感染管理质量考核记录48页11月份监测登记表49页11月份医院感染管理质量考核记录50页12月份监测登记表51页12月份医院感染管理质量

5、考核记录52页四季度医院感染培训记录53页四季度医院感染管理活动记录54页55页四季度医院感染病例登记表56页四季度抗生素使用登记表57页四季度职业暴露登记表58页上半年紫外灯管监测记录59页下半年紫外灯管监测记录60页本年度医院感染病例汇总表61页多重耐药菌感染病例登记表62页医院感染管理小组年度工作总结63页监测报告单粘贴处：64、65、66页医院感染管理质量考核评分标准67、68页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发 病率；发现有医院感

6、染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按 要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学 监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护

7、人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人 防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率。五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报 医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助 调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感 染病人合理用药。

8、医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻 落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项 工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责L严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2 .掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3 .掌握医院感染诊断标准。4

9、 .参加预防控制医院感染知识培训。5 .掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6 .发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控 制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管 理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。本科室医院感染管理小组成员组 长: 副组长: 监控医生: 监控护士:1月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测说明：in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、

10、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/cm2c使用中消毒液W100cfu/ml,无菌器 械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不 得检出.1月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任; 护士长:2月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室

11、、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器 械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，2月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任; 护士长:3月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治

12、疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器 械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，3月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任; 护士长:一季度医院感染培训记录培训日期：地 点：主讲人：参加者：培训内容:一季度医院感染管理活动记录时 间：地点2主持人：记录入参会人（签名）：会议主题：会议内容：编 -tThj号住院号姓名入院 日期感染 日期入院

13、诊断感染 部位病原体是否 报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： % (<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：% (1.5)一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均4月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监医护 人员 手的 监测品境面毒果测 物环表消效监毒无物灭效监财 消归菌品菌果孤说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中

14、消毒液WlOOcfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，5月份监测登记表得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器械保存液应无

15、菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，6月份监测登记表得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20c

16、fu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，6月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任：护士长:二季度医院感染培训记录培训中期:地 点：主讲人：参加者：培训内容:二季度医院感染管理活动记录时 间：地点2主持人：记录人参会人（签名）：会议主题：会议内容：二季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： % (<10)本月无菌手术数： 无菌手术感染率：% (1.5)二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用

17、数抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例7月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境而毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测说明：山类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/cm2c使用中消毒液W100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不 得检出。7月份

18、医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任：护士长:8月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器 械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不 得检出。9

19、月份医院感染管理质量考核记录inA得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任; 护士长:存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：三季度医院感染培训记录培训日期：地 点：主讲人：参加者：培训内容:三季度医院感染管理活动记录时 间：地点2主持人：记录入参会人（签名）：会议主题：会议内容：三季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报生 口123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： % (<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：% (1.5)三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗

20、生素使用率7月8月9月本季平均三季度职业暴露d邕记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例10月份监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液W100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W200cfu/g,致病菌不得检出，

21、11月份监测登记表扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：IH类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，12月份监测登记表得分扣分存在问题：院感科（

22、签名）日期整改措施及落实情况：监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检气毒果测 空消效监护员的测 医人手监品境面毒果测 物环表消效监消毒 液、无 菌物 口口灭 菌效 果监 测说明：in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m3,物体表面W10cfu/cm2,医护人员手W10cfu/ci112c使用中消毒液WlOOcfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W2OOcfu/g,致病菌不得检出，12月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施及落实情况：

23、科主任; 护士长:季度医院感染培训记录培训I日期:地 点、:主讲人：参加者：培训内容:四季度医院感染管理活动记录时 间：地点J主持人：记录入参会人（签名）：*会议主题：会议内容：四季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管 编号监测结果监测人日期科室灯管 编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度70uW/ cm二每半年检测一次，低于者应随时更换。本年度医院感染病例汇总表月 份感染 人数出院人数感染率细菌 培 养率菌术染整 无手感弯月份感染 人数出院 人数

24、感 染 率细菌 培 养率菌术染整 无手感淬I72839410511612多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断检出 标本病原体抗生素耐药 情况主治医 师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍星不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRABPDRAB及耐碳青街烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌医院感染管理小组年度工作总结科主任:监测报告单粘贴处:监测报告单粘贴处:临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目检查标准分 值考核细则扣 分1.组织与制度建设：查看资料1.1科室医院感染管理小组组织、制度、职责1. 2科室医院感染管理小组职责L0不健全每项扣1分，(-)1. 3科室医院感染管理制度分少

25、一人次扣1分，制1. 4参加院感知识培训人数2/3未回答扣1分，不度1. 5医院感染控制基本知识掌握情况完整0. 5分建2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本不得设2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、分，文件、报告等10分2.2消毒效果检测报告整洁、齐全L-9资料不全扣3分，2. 3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，分缺一项扣1分有记录未完成扣3分2. 4医院感染手册完成情况严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐：无菌物品及非（二）无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，无标识清楚，分类放置，无过期菌2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在

26、24小时内使用，原在容器外注明开启时间，消毒液现用现配实地查看则3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注一项不合要求扣220明开启时间分分4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时：20无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间分5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶科室时间:总分：100分得分:盖严密6 .进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7 .进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，裁无菌手套8 .灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9 . 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10 .

27、 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三） 消 毒 隔 离 20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1 .治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范； 紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2 .各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3 .治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人 一针一管一带一洗手4 .查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干 手消毒剂）5 .连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馀水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6 .呼吸机螺纹管、湿化槽、无创而罩、止血带、体温计、 氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7 .氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，湿化用无菌蒸储水每日更换，而罩（鼻导管）清洁8 .雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置20分实地查看，查看记录