植入式人工血管注射座及导管手术同意书

1、植入式人工血管注射座及导管手术同意书男患者姓名_ 病历号码_ 性别女 出生日期_年_月_日术前诊断：_拟行手术名称： 植入式人工血管注射座及导管手术 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在术中、术后可能出现并发症和手术风险（另详列于背页，包括但不限于）。目前，医师已做好相关手术准备，并将尽可能提供合理的手术方案，以期达到最佳疗效，并就疾病诊断、手术方案以及手术治疗的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：_ 日期_年_月_日上级医师签名：_ 日期_年_月_日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之手术说明、询问有关事项

2、后，经慎重考虑，表示完全理解本手术方案和手术风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成手术。是否同意手术，签字为证。立同意书人签名_ 身分证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1关系：患者之_ 电话：_ 住址_日期_年_月_日21X29.7CM 2006.12制订 MR20-20植入式人工血管注射座及导管手术（本手术说明共二页）一、植入式人工血管注射座及导管手术：(一)植入式人工血管注射座及导管手术适应症：本患者符合第_项。1.病情须要定期化学治疗注射。2.长期静脉营养注射。3.长期输血。4.其它长期连续性药物静脉注射。(二)使用植入式人工血管

3、注射座及导管进行药物注射的好处如下：1.避免病人注射药物时重复受静脉穿刺之疼痛，焦虑。2.注射座完全置于皮下，可以减少日后感染的危险。3.药物可以直接进入中央大静脉，可很快将药物稀释，可避免一般注射的血管硬化及药物外漏组织坏死的危险。4.容易定位下针，不用重复注射静脉，病人接受治疗方便轻松。(三)植入式人工血管注射座及导管手术方法1.由血管外科医师在手术房中，局部麻醉下植入。2.手术前不用禁食。正常情形之下手术时间大约一个小时。 3.医师会将人工血管导管置入锁骨下静脉而终止于上腔静脉和右心房的交界处。而注射座则置于左或右侧的销骨下皮下处。 4.少数的病人由于血管阻塞或是纤维化，必须由颈内静脉或

4、是股静脉行人工血管植入术，则手术时间会较长。 二、植入式人工血管手术是一项血管外科手术，一般而言相当安全，但由于每个病人个别病情及生理差异，依据国内外文献及本院经验，少部份患者手术中或术后可能发生下列并发症:(一)术中或术后发生气胸或血胸，发生机率<1%-3.4%。其中大约三分之一必须插胸管治疗。(二)术中或术后心律不齐，发生机率<1%。(三)术中血管破裂出血，发生机率<1%。(四)术后伤口血肿，发生机率<1%。(五)术后有伤口愈合不良或伤口感染，发生机率<1%-2%。(六)术中或术后人工血管导管感染，发生机率1.1%-3.2%，断裂发生机率<1%，移位或阻

5、塞 发生机率1.4%-6%。有部份须要再次手术摘除导管。21X29.7CM 2006.12制订 MR20-20植入式人工血管注射座及导管手术（本手术说明共二页）(七)术后上腔静脉血管或股静脉阻塞发生机率<1%-1.6%。(八)血液肿瘤的病患，由于免疫能力较差，发生术后感染的机率6%，术后人工血管阻塞的机率8%，较一般其它患者为高。(九)大约有1.4%-3.4%的病人在整个疗程中，因为病情须要而必须要再次实行手术移除人工血管。(十)手术中或手术后有可能因为病人本身己知或未知的疾病状况（如心脏血管疾患、脑血管疾患、肺疾患、消化道疾患等），而发生一些非手术引起且不可预期的重大并发症（如心肌梗塞

6、、中风或呼吸衰竭、消化道出血等），猝死或术后死亡。参考资料：1.Bow EJ Kilpatrick MG Clinch JJ. Totally Implantable Venous Access Ports Systems for Patients Receiving Chemotherapy for Solid Tissue Malignancies: A Randomized Controlled Clinical Trial Examining the Safety Efficacy Costs and Impact on Quality of Life. Oncol 1999 Apr;

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