灯杖联合X线片用于双腔支气管导管的定位

1、灯杖联合X线片用于双腔支气管导管的定位湖北省十堰市郧阳医学院附属东风医院 442008翁 浩 邓硕曾 刘 进【摘要】：目的:评价灯杖法用于双腔支气管导管（DLT）定位的临床效果。方法：选择102例ASA级择期开胸手术需使用双腔支气管导管的病人，根据手术需要选择左侧或右侧双腔管。所有病人分为两组，即灯杖法插管组（LS 组，65例，左侧DLT35例，右侧DLT30例）和传统法插管组（CI组，37例，左侧21例，右侧16例）。灯杖定位法：以DLT支气管气囊上方黑色标记线平隆突为理想位置。通过CXR测量胸骨上窝到隆突的距离（锁-隆距）。将灯杖（Light WandTM2的变化。结果： LS组除左和右侧

2、各有一例（3%）因颈部透光不良，不能完成定位操作外，一次插管到位率为86%，其中左侧为94%，右侧为74%（左右侧相比：p=0.025）。LS组有43例和CI组37例记录了插管次数和插管时间，LS组插管次数和时间分别为1.40.8和 205.3129.6秒；CI组插管次数和时间分别为1.1150.0秒（两组插管时间比较：p=0.001）。单双肺通气压力、低氧血症（SpO295%）发生率两组比较无统计学差异。结论：灯杖法用于DLT插管能较准确、快速到位并达到两肺隔离的目的，具有一定的临床使用价值。胸内手术常需进行单肺通气，双腔支气管导管（DLT）是单肺通气的首选。纤维支气管镜（FOB）是确认DL

3、T位置、避免并发症的最有效手段，但在我国并不是每个麻醉科都有FOB。因此，我们借助X-线正位胸片（CXR）和灯杖确定DLT的位置，取得了较好的临床效果。1、资料与方法：选择102例ASA级择期开胸手术需使用DLT(Broncho-Cath, Mallinckrodt Medical Ltd., Athlone, Ireland)的病人，根据手术需要选择左侧双腔管（L-DLT）或右侧双腔管（R-DLT）。将102例病人分为两组，即灯杖法插管组（LS组，65例，L-DLT 35例，R-DLT 30例）和传统法插管组（CI组，37例，L-DLT 21例，R-DLT 16例）。LS组于麻醉前测量CXR

4、上胸骨上窝（两锁骨头上缘连线的中点）到隆突的距离（锁隆距），然后使用灯杖进行DLT的定位。CI组使用听诊法确定导管位置。灯杖定位法：以DLT支气管气囊上方黑色标记线平隆突为理想位置。通过CXR测量胸骨上窝到隆突的距离（锁-隆距）。将灯杖（Light WandTM插入声门并推进导管，当看到灯杖的光点由颈部到达胸骨上窝时即停止推进，此为预计中DLT的理想位置；记录DLT在上切牙水平的刻度，然后用听诊法判断两肺隔离情况。传统定位法：在直接喉镜下，将DLT插入声门，推进DLT直至遇到轻微阻力，通过听诊、观察胸廓起伏和气道压力判断导管位置并进行调整。所有病人术前30min常规肌注阿托品0.5mg，鲁米那

5、0.1。以力月西0.1mg/kg，芬太尼4g/kg，异丙酚1mg/kg和维库溴铵0.12mg/kg诱导，患者枕下垫10cm薄枕，由一位有经验的麻醉医师进行插管操作。以异氟醚、芬太尼和维库溴铵维持麻醉。观察指标：通过听诊、观察胸廓起伏和气道压力判断DLT位置，记录两组定位后需调整导管深度的例数。以潮气量10ml/kg，频率12次/分进行单双肺通气，记录气道峰压（Paw）变化，30min内脉搏氧饱和度（SpO2）最低值。当SpO2低于90%时，改为双肺通气，并调整导管位置。LS组43例和CI组37例记录了插管次数和插管时间（从咽喉镜置入口腔开始到听诊确定导管位置合适为止）；LS组38例和CI组35

6、例记录了单双肺通气压力。统计学处理：所有计数资料以均数标准差（s）表示，应用SPSS11.1统计软件处理，资料中计量资料用T-检验，计数资料用卡方检验，插管次数用秩和检验。插管时间以插管次数为协变量进行协方差分析。2、结果：LS组L-DLT和R-DLT各有一例因颈部透光不良，不能完成定位操作，占3%，排除此两例后，LS组一次插管到位的比率为86%，其中L-DLT为94%，R-DLT为74%（左右比较：p=0.025）。患者的一般情况及定位效果见表一。插管次数和时间比较见表二。气管压力比较见表三。表一：患者的一般情况和定位效果性别比（男/女）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）插管深度（cm）未调

7、整例数SpO2（95%）SpO2（90%）LS组（n=63）45/1851.415.8163.47.956.78.529.21.554（86%）8（13%）1（2%）CI组（n=37）29/854.712.0164.58.657.38.928.84.713（35%）6（16%）3（8%）P值0.490.280.520.710.530.0010.420.14表二：插管次数和时间的比较性别比（男/女）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）插管次数插管时间（秒）LS组（n=43）33/1052.915.1163.77.457.69.41.40.8205.3129.6CI组（n=37）29/854.712

8、.0164.58.657.38.91.10.5276.1150.0P值1.000.560.660.890.0540.001表三：单双肺通气气道峰压（Paw）的比较性别比（男/女）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）双通压（mmHg）单通压（mmHg）LS组（n=38）26/1252.216.1162.97.856.59.415.62.020.33.9CI组（n=35）27/854.412.2164.38.756.68.114.73.418.63.6P值0.440.500.480.970.180.063、讨论：DLT位置的判断主要包括两个方面：支气管腔是否插入期望的主支气管以及插管的深度，其中插管

9、深度的判断更加困难。判断DLT深度的方法有多种，如听诊、胸部X线检查、FOB、二氧化碳描记术、连续肺活量记录等（1）。FOB是确认DLT位置的最有效的手段，但价格昂贵，在出血、分泌物多、解剖变异时视野不良，且并不是每个麻醉科都能拥有。X线检查操作繁琐、费时、精确性不及FOB，检查本身会引起导管移位。其他方法则存在着定位精度不高、损伤较大等缺点。本试验结果显示灯杖联合CXR能有效地定位DLT的深度。1957年Macintosh描述了带灯的气管导管引导器（灯杖）用于气管插管（2）。1993年美国麻醉协会将灯杖列为“困难气管插管技术”（3）。研究显示：近88%的灯杖气管插管可以在一般光线下完成，或只

10、需屏蔽颈部光线（4），本组仅3%的病例因颈部透光性不良不能完成定位操作，可能与本地区人群的体格瘦小有关。灯杖法DLT插管多能一次直接到位（86%），无须反复调整，因此缩短了插管时间。其他定位方法多须反复调整导管位置，故插管时间长。当单肺通气Paw增加超过双肺通气的70%时，提示管端错位（5）。本研究中，单肺通气气道压力比双肺通气时平均增加了31%，提示无管端错位。研究显示9%28%的单肺通气病例出现低氧血症（6）。灯杖组低氧血症发生率为13%，与文献报道一致。通过颈部透光性判断气管内灯的位置会存在误差，而L-DLT定位的允许误差为19mm，右侧DLT的允许误差为9mm（7），本试验结果说明此法

11、的误差应介于此范围之间，提示此方法是可行的，但须进一步提高定位的精确性。本试验中DLT的位置未用FOB证实是最大的缺憾，因为我们没有小儿FOB。但是，我们观察了单双肺通气时Paw和SpO2的变化，这些指标可以间接的反映DLT的位置问题。总之：与传统方法相比，灯杖法用于L-DLT定位能较快速、准确地达到两肺隔离的目的，尤其适用于没有FOB、FOB视野不良及需要快速达到肺隔离的病人。但对于某些肥胖病人，可因颈部透光性差而无法用此法定位。此外如何进一步提高此法定位的精确性尚待进一步研究。4、参考文献：1. Bahk JH, Oh YS，Kim CS. A new and simple maneuve

12、r to position the leftsided double-lumen tube without the aid of fiberoptic bronchoscopy. Anesth Analg, 1998, 86（6）:12711275.2. Davis LF, Cook-Sather SD, Schreiner MS. Lighted Stylet Tracheal Intubation: A Review, Anesth Analg, 2000, 90（3）:745-756.3. The American Society of Anesthesiologists Task Fo

13、rce on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology, 1993, 78（3）:597-602.4. Hung OR, Pytka S, Morris I, et al. Clinical trial of a new lightwand device (trachlight) to intubate the trachea. Anesthesiology, 1995, 83（3）:509-514.5. Szegedi LL, Bardoczky GI, Engelman EE, et al. Airway Pressure Changes During One-Lung Ventilation. Anesth Analg, 1997, 84（5）: 1034-1037.6. Inoue1 S, Nishimine1 N, Kitaguchi1 K, et al. Double lumen tube location predicts tube malposition and hypoxaemia during one lung ventila