器质性心脏病室性心动过速的导管射频消融治疗

1、器质性心脏病室性心动过速的导管射频消融治疗摘要总结导管射频消融(RFCA)治疗5例器质性心脏病室性心动过速(简称室速)的体会。电生理检查与RFCA一次完成。激动或(和)起搏标测确定靶点后消融。结果：1例致心律失常性右室心肌病室速在右室心底部标测到较体表心电图(ECG)之QRS波群提前34 ms的起始碎裂电位，室速可被隐匿拖带。1例肥厚型心肌病术中发作4种形态室速，分别于右室游离壁，流出道后侧壁、间隔前下及间隔前上标测到较体表ECG的QRS波群提前40 ms以上的碎裂电位，分别以此为靶点消融成功。1例陈旧性心肌梗死室速于左室游离壁标测到较体表QRS波群提前46 ms的局部碎裂电位，起搏标测12导

2、联QRS波群形态与室速时完全一致，以此靶点消融成功。1例扩张型心肌病，诱发束支折返性室速，消融右束支。4例均消融成功，随访10个月至7年无复发。1例Fallot四联征矫正术后患者有右室流出道室速发作，术中未能诱发室速，在起搏标测下消融，1个月后复发。5例患者共发作10种形态室速，消融成功9种，复发1种。平均手术时间144 min，X线曝光时间65 min。结论：对器质性心脏病反复发作的持续性单形性室速，RFCA是可行的治疗方法。关键词室性心动过速器质性心脏病导管消融，射频电流中图分类号R541.7+1R454.1文献标识码A文章编号10072659(2000)02008203Experienc

3、e on the Treatment of Pathologic Ventricular Tachycardia by Radiofrequency Catheter Ablation.To summarize the experience on the treatment of pathologic ventricular tachycardia (VT) by radiofrequency catheter ablation (RFCA).Electrophysiologic study (EPS) and RFCA were performed in one session.The ta

4、rget site was found through activation mapping and/or pace-mapping.Results:In one case of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and one case of hypertrophyic cardiomyopathy,five VTs were ablated at bottom,free wall and outflow tract of right ventricle.In one case of myocardia infarction,VT

5、 was ablated at the free wall of left ventricle.In one case of dilated cardiomyopathy,VT could not be induced after right branch bundle had been ablated.No VT recurred in all the above four cases during follow-up from 10 months to 7 years.In one case of tetralogy of Fallot,VT could not be induced in

6、 EPS,the target site was found by pace-mapping only at right ventricular outflow.VT recurred one month after ablation.Altogether there were 10 kinds of VT episode,among which nine were successfully ablated,one recurred.Conclusion:RFCA is an effective method for sustained pathologic VT.Ventricular ta

7、chycardiaStructural heart diseaseCatheter ablation,radiofrequency current特发性室性心动过速(简称室速)的导管射频消融(RFCA)治疗已取得了较满意的效果，但是器质性心脏病引起的室速的RFCA治疗尚存在较大困难。本文总结5例器质性心脏病室速的RFCA治疗体会。1资料与方法拟行RFCA的器质性心脏病室速共7例，均反复发作，24种抗心律失常药物(利多卡因、普罗帕酮、慢心律、胺碘酮)无效。其中1例电生理检查未诱发室速，1例心室程序刺激S1S2S3S4诱发心室颤动(电除颤复律成功)，此2例未行RFCA治疗。5例行RFCA治疗，其一

8、般资料见附表。例1超声心动图示右室扩大，室壁变薄、运动减弱；磁共振成像(MRI)提示右心系统扩大，壁内有较多脂肪组织；平时心电图(ECG)大部分导联，尤其V1导联QRS波群终末可见Epsilon波，V1V4导联T波倒置。例2 MRI显示室间隔肌部局限性肥厚，向右室流出道凸出。例3 ECG示V1V6导联QRS波群呈QS形，ST段持续上抬0.10.3 mV大于6个月，超声心动图显示左室前壁矛盾运动向外膨出。例4超声心动图示全心系统扩大、室壁变薄、运动减弱，室速发作时呈左束支阻滞图形，HV间期70 ms，心室激动顺序为His束右束支右室左束支，符合束支折返性室速。例5 Fallot四联征既往已诊断明

9、确，且于3年前行Fallot四联征矫正手术。此5例室速发作时血液动力学尚稳定。电生理检查(EPS)和RFCA一次完成。X线透视下，经右股静脉穿刺放置2根6 F多极电极于His束和右室心尖，右股静脉或右股动脉穿刺放置7 F消融电极导管于右室或左室行起搏与激动标测1及RFCA。附表5例器质性心脏病室速的一般资料序号 性别 年龄(岁) 基础心脏病 室速种数* ECG估计室速起源或相关的部位 1 男 51 致心律失常性右室心肌病 2 右室流出道、右室基底部 2 女 68 肥厚型心肌病 4 右室流出道、右室游离壁 3 男 68 冠心病、陈旧性心肌梗死、室壁瘤 2 左室游离壁、另一种定位困难 4 男 45

10、 扩张型心肌病 1 (右)束支折返室速 5 男 14 Fallot四联征矫正术后 1 右室流出道注：除病例2有两种室速是在EPS时诱发，其他均为临床发作室速2结果例1行EPS时右室心尖部S1S2S3S4刺激诱发室速，形态与右室基底部室速形态相同，RR间期340 ms。消融电极导管行激动标测，在三尖瓣环下心底部记录到起始碎裂的局部心室电位，较体表ECG的QRS波群提前34 ms，在此部位以略短于心动过速周期的刺激起搏(S1S1 300 ms)，室速被隐匿拖带。在该部位以20 W功率试放电2 s后室速终止，巩固放电160 s，重复心室刺激不能诱发室速，终止手术。无并发症。随访4年无心动过速发生。例

11、2右室心尖部S1S1、S1S2刺激均易诱发室速。首先诱发出的室速形态与临床上一种室速相同，频率200 bpm，体表ECG提示起源于右室游离壁。采用激动标测，大头电极于右室游离壁记录到心内局部的碎裂电位较体表ECG的QRS波群提前40 ms，此处20 W功率放电60 s，室速转成右室流出道室速形态，与临床上另一种室速相同，频率160 bpm，继续巩固放电60 s，室速未终止，调整消融导管于右室流出道后侧壁标测到较体表ECG的QRS波群提前43 ms的高频低幅电位，10 W放电2 s，室速转成第三种形态(临床上未见到，提示起源为右室流出道)，频率150 bpm，巩固放电45 s，室速仍未终止，消融

12、导管又于右室流出道前下近间隔标测到较体表ECG的QRS波群提前40 ms的碎裂和双峰电位，以此为靶点20 W多次放电，室速逐渐减慢最后终止，巩固放电60 s。再次心室S1S1刺激诱发出第四种形态的室速，于右室流出道间隔前上标测到较体表ECG的QRS波群提前49 ms的碎裂电位，15 W放电4 s室速终止，巩固放电60 s。重复心室刺激不能诱发室速。术后口服小剂量胺碘酮3个月停药，随访13个月室速无复发。例3行EPS时右室心尖部S1S2刺激诱发室速，激动标测于左室游离壁记录到局部的收缩期前心室碎裂电位，较体表QRS波群提前46 ms，起搏标测与室速时12导联ECG完全一致，20 W放电出现与室速

13、形态相同的室性早搏及短阵室速，并在持续放电过程中逐渐消失，共巩固放电180 s。再次右室心尖部S1S2刺激诱发出心室颤动，电除颤复律后终止手术。随访10个月室速无复发。例4消融电极导管跨过三尖瓣于室间隔标测到右束支电位后，20 W放电2 s终止室速，巩固放电60 s，室速不能诱发，术后心电图为右束支阻滞图形。随访7年无复发。例5行EPS时室速未能诱发，采用起搏标测方法于右室流出道间隔面标测到12导联起搏心电图与室速心电图完全一致，20 W放电120 s终止手术，但1个月后同形态的室速复发。5例患者共发作10种形态室速，消融成功9种，复发1种。平均手术时间144 min，X线曝光时间65 min

14、。3讨论3.1病例的选择器质性心脏病室速RFCA治疗的成功率低，并且由于基础病因的存在，消融后室速的复发率也较高，因此手术病例的选择应慎重。本组患者反复发作持续性室速，多种药物治疗差或无效。其中例2，3分别经食管心房调搏及右室超速抑制，可夺获心室并终止室速数分钟，每种室速发作时虽有不同形态但是均为单形性，且血液动力学尚稳定，故选择RFCA治疗。致心律失常性右室心肌病伴室速也有行RFCA成功治疗的报道1。束支折返性室速是器质性心脏病室速中一种特殊类型，多见于扩张型心肌病，折返机制明确，射频消融右束支几乎100%可以成功，临床可作为首选治疗措施。Fallot四联征修补术后右室室速行RFCA治疗成功

15、已有报道2，3。器质性心脏病因心室肌病变广泛，可由多个异位兴奋灶或折返环引起多种不同形态的单形性室速发作，Breithardt等4认为冠心病等器质性心脏病患者50%以上有两种不同形态的室速。本组例13临床上均出现2种形态的室速，例3在手术过程中则诱发出4种形态的单形性室速。例1，3在消融一种室速后，随访期间另一种室速也不出现，考虑为虽然按一种室速进行标测靶点，但在放电时彻底消融了关键病灶或慢传导区后2种室速均不能发作。例3则在逐渐消融过程中对病灶或折返环进行多次“修饰”5后产生多种形态的室速，亦当彻底消融了关键病灶或慢传导区后所有形态的室速也均不能发作。因此即使每个患者出现多种单形性室速，RF

16、CA治疗也是可行的。3.2靶点标测目前对于器质性心脏病室速的RFCA治疗经验主要来自于冠心病心肌梗死后室速，应用激动标测、隐匿拖带、舒张中期电位、起搏标测等方法确定消融靶点。本组例1采用激动标测确定靶点后再用隐匿性拖带进一步证实，放电消融成功，同时也支持此室速为折返性室速。例2，3均采用激动标测确定靶点，再以起搏标测进一步证实，室速时靶点部位标测到较体表心电图QRS波群提前40 ms以上的收缩期前局部电位，收缩期前电位多为高频低幅碎裂，亦有成双峰样；起搏标测与室速时12导联(至少11导联)ECG完全一致。该3例6种形态室速均采取激动标测与起搏标测相结合且以激动标测为主的方法，获得满意的结果。F

17、allot四联征修补术后右室室速的发生与手术瘢痕有关，起源部位多数在右室流出道。本组患者术后复发，考虑为室速不能诱发而单纯采用起搏标测有其局限性，另外与消融的能量不够亦有关。束支折返性室速消融右束支即可成功，消融电极导管首先送至His束区，记录到最大的His束电位后，继之将导管向右室方向推进23 mm(已跨过三尖瓣到达室间隔)，直至电极远端记录到右束支电位(RB)，此时RB至少较His束电位晚20 ms出现，右束支电图上没有明显的心房电位。3.3射频消融放电能量选择1020 W。放电5 s室速终止或放电过程中出现与室速形态相同的室性早搏及短阵室速，并在持续放电过程中逐渐消失为有效放电。有效放电

18、时间约60120 ms，为了达到彻底消融关键病灶或慢传导区，在巩固放电时应在靶点附近轻微调整电极以扩大被消融心肌面积，可增加成功率减少复发。束支折返性室速消融时标测到RB后，可在窦性心律或室速时1020 W放电，放电过程中室速终止或窦性心律时出现右束支阻滞，但无房室阻滞，巩固放电60 s。当然室速的消融使用温控导管可能更好。ARVC病变心肌薄弱，导管操作要轻柔，放电能量不宜太高，以防心肌穿孔。另外器质性心脏病室速可能易诱发心室颤动，术前应备好除颤器，以便随时除颤。总之，对反复性持续性发作的单形性器质性心脏病室速，多种药物治疗无效，RFCA作为一种治疗方法，有一定的成功率。长期疗效和对预后的影响还有待进一步观察。当然器质性心脏病伴室速患者采用射频消融外，术后应同样加强抗心律失常药物治疗，或酌情植入ICD，以防复发或新的恶性室性心律失常发生。参考文献1，刁青，杨延宗，林治湖，等特发性室性心动过速射频消融治疗的临床研究J中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13(2)：862，Shoda M,Kasamuki H,Ohnishi S,et al.Recurrence of new ventricular tachycardia after successful catheter ablation in patients with arrhythmo