红皮病型银屑病治疗进展

1、13Huhn R,Heinen A,Weber NC,et alIschaemic and morphine-in-duced post-conditioning:impact of mK(CachannelsJBr J An-aesth,2010,105(5:589-59514Wong GT,Li R,Jiang LL,et alRemifentanil post-conditioning at-tenuates cardiac ischemia-reperfusion injury via kappa or delta opi-oid receptor activationJActa An

2、aesthesiol Scand,2010,54(4:510-51815Baxter GF,Burley DSReperfusion and calculated RISKs:pharma-cological postconditioning of human myocardiumJBr J Pharma-col,2008,153(1:1-316于水,杨海扣,米琰,等PI3K/Akt信号通路在外源性硫化氢后处理大鼠离体心肌中的作用J中国药理学通报,2010,26(6:759-76417Zhang XH,Li CM,Ma XJ,et alCorrelation of limb and myoca

3、rdialischemia postconditioning with acute myocardial reperfusion injuryJZhonghua Yi Xue Za Zhi,2006,86(12:841-84518Li CM,Zhang XH,Ma XJ,et alLimb ischemic postconditioningprotects myocardium from ischemia-reperfusion injuryJScandCardiovasc J,2006,40(5:312-31719Fang J,Chen L,Wu L,et alIntra-cardiac r

4、emote ischemic post-conditioning attenuates ischemia-reperfusion injury in ratsJScand Cardiovasc J,2009,43(6:386-39420Gritsopoulos G,Iliodromitis EK,Zoga A,et alRemote postcondi-tioning is more potent than classic postconditioning in reducing theinfarct size in anesthetized rabbitsJCardiovasc Drugs

5、Ther,2009,23(3:193-19821Loukogeorgakis SP,Williams R,Panagiotidou AT,et alTransientlimb ischemia induces remote preconditioning and remote postcon-ditioning in humans by a K(ATP-channel dependent mechanismJCirculation,2007,116(12:1386-139522Xu YC,Xue FS,Liao X,et alCombined morphine and limb remotei

6、schaemia postconditioning may produce an enhanced cardioprotec-tionJMed Hypotheses,2009,73(3:302-305收稿日期:2011-04-01修回日期:2011-05-25红皮病型银屑病治疗进展阚伟(综述,张安平(审校(安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科,合肥230022中图分类号:R75863文献标识码:A文章编号:1006-2084(201115-2328-03摘要:红皮病型银屑病是银屑病中少见的严重类型之一。该病的经典治疗方案疗效有限而不令人满意。一些生物制剂(如依那西普、英夫利西单抗已成为红皮病型银

7、屑病不可忽视的新兴治疗方案。由于该病的难治性和易复发性等特点,目前提倡建立社会-心理-生物医学模式,采用心理和药物治疗相结合的治疗方式。在此对红皮病型银屑病的治疗进展进行综述。关键词:红皮病型银屑病;治疗;生物制剂Advances in the Treatment of Erythrodermic Psoriasis KAN Wei,ZHANG An-ping(Department of Der-matology and Venereology,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei230022,China Abs

8、tract:Erythrodermic psoriasis is one of the rare serious types of psoriasisThe classic treatment of the disease have limited efficacy and is not satisfactorySome biological agents,such as etanercept,infliximab have become unneglectable emerging treatment options for erythrodermic psoriasisBecause th

9、e disease is re-fractory and recurrent,now it is promoted to establish the social-psychological-biomedical model,adopting a combination treatment of psychological and drug therapyHere is to present the progress of the treatment for erythrodermic psoriasisKey words:Erythrodermic psoriasis;Treatment;B

10、iological agents红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎,是一种较少见的严重的银屑病,占银屑病的098%1,多见于成人,极少累及儿童。不恰当地使用糖皮质激素、口服中药制剂、上呼吸道感染、精神因素等是诱发红皮病型银屑病的前4位因素2。少数也可由寻常型银屑病自行演变而成。该病病情易反复,治疗较为困难。药物治疗仍是该病的主要治疗手段。现对临床上常规的治疗方案及新兴的方案进行简要综述。1内用药治疗11维甲酸阿维A属第二代单芳香族维A类药物,其活性成分为依曲替酸,生物利用度高,半衰期短,无体内蓄积作用,故有低剂量、高疗效之说3,4。近年来由于阿维A类药物在皮肤病的临床应用受到了关注,国内文献

11、报道由于现在阿维A酯已经被阿维A 替代,故阿维A是治疗红皮病型银屑病的可选择药物5。常采取初始剂量小,酌情加量原则,每14天进行疗效评价并逐渐减量维持,可防止不良反应,联用维脑路通静脉给药,可抑制血小板聚集,降低毛细血管通透性,改善血液循环,可防止血管通透性升高引起的红斑、水肿。在服用阿维A 期间应定期每月检查肝、肾功能。孕妇和哺乳期妇女禁用。有研究6表明,在应用阿维A治疗脓疱型及红皮病型银屑病65例中,总有效率分别达96%、83%,不良反应表现为口唇干燥17例,全身皮肤干燥11例,皮肤瘙痒6例,肝功能异常1例。故阿维A 属目前全身治疗红皮病型银屑病的较为安全有效且常用的药物之一。12甲氨蝶呤

12、(methotrexate,MTXMTX又称氨甲叶酸,属抗叶酸类抗代谢药物,也常用于治疗红皮病型银屑病。关于其药理机制,Frank等7在体外实验中发现MTX明显抑制增殖淋巴样细胞,而对表皮细胞作用微弱,因此其认为MTX治疗红皮病型银屑病的主要靶细胞是体内被激活的淋巴样细胞。何玉清等8将阿维A与MTX用于治疗红皮病型银屑病的疗效对比发现,MTX的疗效优于阿维A,不良反应及复发率阿维A高于MTX。故MTX可作为治疗红皮病型银屑病安全有效的药物选择之一。其他免疫抑制剂,如氨基蝶呤(又名白雪宁、羟基脲、硫代鸟嘌呤、霉吩酸、匹立曲新等,疗效不如MTX。但MTX药物对肝脏的毒性较大,可引起肝脏广泛性纤维化

13、和肝硬化,对白细胞毒性亦较大,可在2 3d内降至2109/L以下,故需定期复查肝功能及血象等,且不宜长期应用。13环孢素银屑病是Th1细胞异常活跃的免疫性疾病,环孢素能特异性抑制辅助性T细胞的活化,减少白细胞介素2的产生,无骨髓抑制作用,疗效肯定,尤其适用于红皮病型银屑病。如1例在用生物制剂治疗寻常型银屑病时诱发红皮病型银屑病的病例9中,环孢素因其特异性的抑制T淋巴细胞的作用,使得该患者得到有效而长期的改善。其主要不良反应剂量依赖性的肾功能受损和高血压,均发生于平均用药1个月后,减少剂量或停药后均可恢复正常。14糖皮质激素糖皮质激素一般不作为红皮病型银屑病的常规治疗,当该病伴发全身症状时可考虑

14、短期应用,与维A酸类合用时可减少其用量10。在阿维A配合泼尼松、中药治愈红皮病型银屑病2例中11,采用系统口服阿维A,联合泼尼松和清热凉血中药及局部外涂硫磺膏,在2周内达到临床治愈。15雷公藤雷公藤多苷片有活血化瘀的作用,可使外周小动脉舒张以及血流量增加,使原来增高的血液黏度和血小板聚集性恢复正常,并有免疫调节作用、抗肿瘤和抗炎作用,在治疗关节型银屑病中应用较多,对红皮病型银屑病亦有一定疗效。主要的不良反应有胃肠道反应、月经紊乱等,少数可引起白细胞下降,个别有转氨酶升高、肝区疼痛等。17例红皮病型银屑病患者在应用雷公藤多苷联合阿维A治疗6周后,14例痊愈,2例显效,1例有效,总有效率达9412

15、%;患者银屑病面积和严重程度指数(psori-asis area and severity index,PASI评分变化值下降75%12。16复发氨肽素片(迪银片等其主要成分为活性多肽、氨基酸、微量元素及活性增效剂-胡萝卜素,其作用机制可能通过调节人体表皮角质生成细胞增殖与分化,维持人体蛋白代谢及多种微量元素平衡,改善微循环等发挥治疗作用。主要不良反应有皮肤瘙痒、口干、皮肤干燥等。2生物学疗法21肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-, TNF-阻断剂依那西普(etanercept,商品名:益赛普是一种人工合成的可溶性TNF-受体融合蛋白。皮下注射时生物利用度为626%。依

16、那西普与血浆、细胞膜表面的TNF-结合,阻断TNF-与细胞表面TNF受体结合,从而抑制TNF-引起的各种异常免疫反应、炎症过程和多种生物学效应。Eaposito 等13应用依那西普治疗10例红皮病型银屑病,结果发现,第12周时50%的患者达到PASI评分变化值75%,第24周时有60%患者达到,同时PASI积分均值由391下降到51,表明依那西普治疗该病疗效显著。英夫利西单抗(infliximab,一种抗TNF-的单抗是一种特异性阻断TNF-的人鼠嵌合型单克隆抗体。Poulalhon等14应用英夫利西单抗治疗28例红皮病型银屑病患者的后续研究表明,第14周时70%的患者达到PASI评分变化值达

17、到75%的改善, 55%的患者达到PASI评分变化值达到90%的改善。英夫利西单抗治疗红皮病型银屑病可有效地缩短患者住院治疗周期和提高患者的生活质量。22T肽是一种1型人体免疫缺陷病毒和CD4细胞结合的拮抗剂配体,增加T细胞辅助因子2介导白细胞介素10的产生。有报道15显示,14例银屑病患者注射T肽处组织学显示,9例有明显改善,3例中度改善。其不良反应为注射局部的红斑和感染。23抗CD4自身抗体Novak等16报道用抗CD4单抗疗法治疗3例银屑病患者8d,02 08mg/kg 治疗后观察3个月。3例患者PASI值有明显下降。该药不良反应小,首次用药后有低热和寒战。24白细胞介素10有研究17报

18、道一项7周研究,10例患者皮下注射重组白细胞介素10,8mg/kg,每天1次,或20mg/kg,每周3次。10例中9例对治疗反应良好,PASI值平均下降55%,其中3例下降90%。全部患者瘙痒症状完全消失,同时该疗法无严重不良反应。3物理及外用药疗法31NB-UVB配合中药药浴窄谱中波紫外线(narrow-band ultraviolet B,NB-UVB与普通UVB相比,波长311nm左右的NB-UVB穿透性较强,不易灼伤皮肤,能有效诱导真皮中T细胞凋亡18,同时使朗汉斯细胞的抗原递呈和活化T细胞功能受到抑制。且NB-UVB避开了DNA吸收峰值,不易引起DNA突变,降低了致癌性19。在治疗银

19、屑病时, NB-UVB不需光敏剂和治疗后的眼睛防护,且避开了易致红斑、皮肤色素沉着等各个有害波段,已成为国外治疗银屑病的常规手段。在照光前先用中药水洗浴后可减少患者鳞屑,让NB-UVB更好地穿透表皮到达真皮层,增加疗效。在王冬云等20学者利用NB-UVB联合阿维A治疗红皮病型银屑病的实验中,证实了NV-UVBL联合阿维A治疗组比单纯NB-UVB 组及阿维A组具有更好的疗效,同时不良反应减少。32免疫抑制药物皮质类固醇是红皮病型银屑病治疗中最常用的外用药。各种皮质类固醇作用强度各异,用于不同的基质其作用也不同。强效的丙酸氯倍他索、氯氟舒松等见效很快,但也有长期应用皮损不消退者,更应注意这类激素外

20、用亦会引起反跳,长期外用含氟皮质激素易致萎缩纹及毛细血管扩张等不良反应。弱效的糠酸莫米松乳膏有较好疗效,且不良反应少。单一激素疗法外用面积不应超过身体面积的10%。他克莫司(FK506系统治疗效果是环孢素的10 100倍,且由于其透皮吸收好,初步临床研究显示出良好的外用疗效,故比较适用于红皮病型银屑病及其他严重的银屑病。局部外用减少了许多系统应用引起的感染、高血压、高血糖、高血钾或神经毒性以及肿瘤发生的危险性。MTX等常用剂型为1%MTX凝胶剂,能减少口服带来的肝损害。按每日1次治疗红皮病型银屑病症状显著改善,少数只有局部的轻至中度不良反应,而无血液学和临床实验参数的改变。33维生素D衍生物如

21、卡泊三醇易于透过皮肤,因而取得良好疗效,其软膏剂效果最好,特别是在封包之后。而水剂主要用于头皮银屑病。其主要不良反应是局部刺激,故一般面部、腹股沟不用。而与皮质类固醇联合应用可以防止刺激发生。同类药物还有他卡西醇和马沙骨化醇等。34角质溶解剂、煤焦油制剂包括尿素乳酸和水杨酸,水杨酸对于红皮病型银屑病这类红斑浸润型银屑病的较厚斑片有较好的效果,并能增强皮质类固醇的渗透作用,应用面积应20%体表面积。煤焦油制剂主要用于头皮部位的银屑病,具有较好的效果。4中医药疗法目前,临床上主要有内治法(辨证选方、专病专方、综合疗法(口服、静脉滴注、外洗、中西医结合等疗法。中医认为本病病在血分,多按温病之“卫气营

22、血”辨证,认为本病病初辨毒热入营,渐致气阴两虚,久则成瘀,以此为辨证基础形成了多种治疗方法,且均取得了较好的疗效,但各种疗法的疗程在1 3个月不等。中西医结合治疗本病具有标本兼顾、缓急并举等优点,近年来临床上进行了诸多有益的探索,治疗本病时在中医辨证,西医辨病分型的基础上形成了或以中药治疗为主,或以西药治疗为主的各种疗法,虽然取得了较好的疗效,但由于治疗方式复杂多样,有待于进一步规范、研究21。5结语现行关于红皮病型银屑病的治疗方案很多,以阿维A、免疫抑制剂及联合物理疗法等较为成熟且疗效肯定。近10年来,由于对红皮病型银屑病发病机制有了进一步了解,治疗上取得了较大进展,如对原有疗法的改进和新疗

23、法的提倡。其中一些疗法,如生物制剂已具有较好的治疗前景。参考文献1王光超皮肤病及性病学M北京:科学出版社,2002:544-5452朱新风,崔健红皮病型银屑病32例诱发因素分析J中外医疗,2010,2(6:1003Wiegand UW,Chou RCPharmacokinetics of acitret in and etreti-nateJJ Am Acad Dermatol,1998,39(2Pt3:S25-S334金春玉,郑美花,朱莲花阿维A联合复方甘草甜素片治疗寻常型银屑病疗效观察J中国皮肤性病学杂志,2009,23(3:188-1895冯素英,林麟,靳培英维A酸类的临床应用,不良反应

24、及对策J中华皮肤科杂志,2003,36(7:4186官昌斌,韩杰,陈军秀,等阿维A治疗脓疱型及红皮病型银屑病的疗效观察J现代医药卫生,2006,22(13:19967Frank C,Saporito M,Alan MMethotrexate and psoriasis in the eraof new biologic agentsJJ Am Acad Dermatol,2004,50(2:301-3098何玉清,张锡宝,曾抗,等阿维A与甲氨蝶呤治疗泛发性脓疱型和红皮病型银屑病的疗效及安全性评价J岭南皮肤性病科杂志,2006,13(1:13-169Bruzzese V,Pepe JEffica

25、cy of cyclosporine in the treatment ofacase of infliximab-induced erythrodermic psoriasisJImmuno-pathol Pharmacol,2009,22(1:235-23810张学军,高兴华皮肤性病学M武汉:华中科技大学出版社,2008:52-5911刘汉平阿维A配合强的松、中药治愈红皮病型银屑病2例J中国医学文摘-皮肤科学,2010,27(1:8-1012刘新国,郑义宏雷公藤多苷与阿维A联合治疗重型银屑病临床疗效观察J中国麻风皮肤病杂志,2005,21(10:824-82513Esposito M,Mazzotta C,Felice A,et alTreatment of erythrodermicpsoriasis with etanerceptJBr J Dermatol,2006,155(2:156-15914Poulalhon E,Begon CA follow-up study in28patients treated withinfliximab forsevere recalcitrant psoriasis:evidence for efficacy andhig