血管性痴呆的研究进展-

1、血管性痴呆的研究进展【摘要】血管性痴呆(vas cular dementia,VD是由多次脑卒中或长期慢性脑缺血所致的大脑皮层获得性高级功能进行性衰退性疾病。随着人口老龄化,此病患者也不断增多,是老年性痴呆的主要类型之一。本文就近年来血管性痴呆发病的相关因素和发病机制的进展进行综述。【关键词】血管性痴呆诊断发病机制危险因素血管性痴呆(vascular dementia,VD指的是在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组获得性智能损害的临床综合征。随着人口老龄化,血管性痴呆发病率和死亡率的逐渐上升,是严重的致死性疾病,它不仅给患者带

2、来长期痛苦,严重影响其生活质量,而且给家庭、社会和国家造成了沉重的负担。VD也是我国老年人痴呆的首要原因,是目前唯一可以防治的痴呆,如及时治疗有可防治性1,所以,探索血管性痴呆发病的相关因素和发病机制,寻找早发现、早治疗的有效办法,具有重要的医学意义。1 VD的发展1.1 VD的概念形成于19世纪90年代末,当时人们认识到反复的临床卒中和无临床症状的多发性的小的缺血性损害能导致进行性认知功能减退。1974年,Hachinski提出“多发性脑梗死性痴呆”(MID的概念,在CT研究的基础上提出多发性梗死性痴(multi-infaract dementia,MID的概念和与老年性痴呆(alzheim

3、ers disease,AD相鉴别的缺血量表(hachinskiischaemic score,HIS,至此VaD的概念基本成型2。在1992年世界卫生组织(WHO在国际疾病分类法( ICD-10中统一了“血管性痴呆”的概念。国际分类方案将VD划分为:急性起病的VD,包括卒中后多发梗塞性痴呆(MID、单个关键梗塞灶所致的痴呆和与内囊的下膝部腔梗相关的痴呆;亚急性起病VD,包括腔隙状态、Bingswanger型老年性痴呆、常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL和淀粉样脑血管病。1.2 VD是一种慢性进行性疾病,以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的精神减退或消失为主要表现,其障碍并非一过性而是

4、慢性持续性的。因VD系由脑血管疾病所引起,故以往多认为VD的危险因素与脑卒中的危险因素相同,如高血压、高血脂、高血糖。许多研究均证实高血压、高血脂、高血糖是VD的重要危险因素3,4,但这一观点近来受到质疑。高血压、高血脂、高血糖可能并非是VD 的危险因素。目前对其发病机理已形成共识,即以肾精亏虚为本,痰浊、瘀血、浊毒互结为实的本虚标实性疾病,这与络病的病理改变不谋而合5。2 诊断2.1 VD主要表现为除神经系统定位损害的症状和体征外,还有执行能力、定向力、近记忆力、计算力、语言、视空间技能、情感、人格和抽象判断力等认知功能受损较为恰当。在国内外,VD的诊断现尚无统一标准。现有的国际诊断标准主要

5、有DSM-(美国精神病协会的精神障碍与统计手册,第4版、ADDTC(美国加利福尼亚州阿尔茨海默病诊断和治疗中心, 1992年、NINDS-AIREN(美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究所国际协会,1993年、ICD-10(世界卫生组织的国际疾病分类,第10版, 1992年等,但各标准对VD诊断的符合率存在较大差异。VD的定义越宽泛(如HIS和DSM IV,诊断的一致性越高。目前最为常用的是前3个标准6。2.2 要诊断VD应当具有痴呆和脑血管病的证据,且两者之间有明确相关性。但由于“痴呆”和“脑血管病”的诊断仍存在一些不一致,且两者之间相关性较难明确,故给VD诊断造成一定的困难。

6、现有的VD诊断标准存在一定的局限性,是根据专家的观点构成的,存在较强的主观判断,特异性高,但敏感性差。大部分诊断痴呆的量表均以AD为研究对象,VD临床诊断始终缺乏理想的生化指标,病理检查仍是唯一的诊断金标准。确诊需要病理检查或脑组织活检证实无老年斑及神经原纤维缠结,而在临床上较难进行。需要更新和补充新的资料。2.3现有VD诊断标准的缺点NINDS-AIREN的VD诊断标准虽较严谨,但漏了反复缺血发作造成认知障碍逐步恶化而无卒中临床表现的患者。ADDTC诊断标准中没有梗死的慢性缺血,同样也能导致认知功能障碍而且缺血性改变可与其他病理改变同时存在。神经病理检查有脑小动脉(直径200 mL的血管病,

7、有中到重度的动脉硬化,这些病例貌似AD,实际上却是VD。ICD-10的VD诊断标准对VD亚型的划分没有考虑发病机制,难以分辨VD的不同类型,难以制定有效的针对性治疗。VD诊断标准中难与AD鉴别,DSM-的VD诊断标准主观性因素太强,不便操作,没有发挥神经影像学的作用,仅根据临床表现来区分VD与AD相当困难。另外VD与AD两者临床表现类似且病理学改变同时存在,两者共有血管性危险因素,表明AD与VD之间是可以并存的。目前VD的诊断标准均基于AD模式,功能评价仍沿用AD的评价工具。2.4 VD的辅助检查神经影像学、神经心理学、行为学等相关研究提高了VaD诊断新出现的影像学检测方法包括多排螺旋CT(m

8、ulti-detector sp iral CT,MSCT、CT血管造影术( computed tomography angiography,CTA、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA、CT灌注成像(CT perfusion, CTP。与CT比较,MRI更易于发现大脑、脑干的腔隙性梗死灶和白质损害严重程度。脑白质病变(WML是导致认知功能减退的主要原因,但WML的严重程度与认知障碍的关系还不明确。单光子发射断层摄影测定脑局部血流,发现VD患者脑内散在、多发和不规则分布的灌注缺损区,以额叶多见,比CT和MRI显示的病灶更广泛。另外还有颅多普

9、勒、脑电图、PET、功能性磁共振等。与DSA 比较, CTA具有创伤小,检查简便、快速,观察颅内动脉整体情况清楚,能同时显示血管的管腔、管壁及其病变,以及血管周围结构和骨骼等优点。2.5 VD的鉴别诊断与阿尔茨海默病的鉴别:阿尔茨海默病为慢性进行性脑变性所致的痴呆,确切病因未明。显微镜下病理学特点为老年斑、神经纤维缠结及神经元颗粒空泡样变性。临床表现为隐袭起病,进行性发展,起病后2至3年发展为严重痴呆,诊断需排除所有特定病因所致的痴呆。阿尔茨海默病可与VaD并存,当阿尔茨海默病的临床表现和病史中附加血管病发作时诊断即告成立。若脑血管病先于阿尔茨海默病出现时,后者的临床诊断就难以成立。阿尔茨海默

10、病和VaD早期症状鉴别比较容易,到了晚期鉴别比较困难,特别有少数患者为阿尔茨海默病与VaD二者混合(即混合性痴呆,鉴别诊断尤有困难。但是,一般仍然可从以下几方面进行鉴别。病史:VaD常有高血压病、脑血管疾病等病史。阿尔茨海默病常无特殊病史。发病过程:阿尔茨海默病发病极慢,为潜隐性;VaD呈急性或亚急性发病,也有缓慢起病者。尤其是卒中发作时症状明显加重,病程呈波动性、阶梯性恶化。早期症状:阿尔茨海默病早期无明显自觉症状,而VaD早期自觉症状明显,如头痛、眩晕、手足发麻、记忆力下降、失眠等,且多伴有焦虑或抑郁心境。精神症状:阿尔茨海默病患者对记忆力下降及智力损伤无认识能力,而VaD有自知力存在,知

11、道自己记忆力下降,有的病人为此而焦虑或抑郁,且判断力、理解力和抽象概括能力,接待及处理事物的礼仪习惯及人格均能较长期保持良好状态;阿尔茨海默病患者一般多有情感淡漠或欣快,而VaD早期多为情感脆弱,情绪不稳或低落,晚期表现出情感失控,出现强制性哭笑,有的患者出现幻觉、妄想状态。神经系统症状及体征:阿尔茨海默病早期往往无神经系统局限症状及体征,病情进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等,较少出现局灶症状;VaD早期可因不同的病变部位出现不同的局灶症状和体征。合并症:阿尔茨海默病一般无特殊的合并疾患,有的尚有其他器官衰老的表现,如见角膜老年环明显、白内障、皮肤老年斑等;而VaD则多数合并高血压、糖尿病、高脂

12、血症、冠心病、动脉硬化等症。3 VD的发病机制3.1肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证位居血管性痴呆前三位。血管性痴呆的中医临床证型,不同研究因观察对象以及证型诊断标准不同而报告各异。据研究7,血管性痴呆的辨证分型,最为常见3.2 VD起病突然,病情呈阶梯性恶化,早期功能缺陷呈斑片状分布,有局灶性神经症状和体征。根据Erkin-Juntti 10的描述,可将VD分为以下临床亚型:Binswanger病;腔隙状态;系统性低灌注;多发性卒中。但大多数学者将VD分为以下几种病理类型11,12:dementia,MID MID是VD最主要类型。是大脑双侧多发性梗死的结果,常有一次或多次卒中病史,表现为

13、有局灶神经症状、体征(如偏瘫、失语、偏盲、假性球麻痹、可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑、巴彬斯基征阳性、自制力丧失, CT发现大脑的双侧低密度的阴影,伴一定程度的脑皮质萎缩,但不常见脑室扩大。单发性梗死性痴呆为脑动脉主干闭塞,一次发病即可导致痴呆,其次脑的关键部位如海马、丘脑、角回、尾壳核、苍白球及左半球与人的学习、语言、认知等功能有关的区域,一次梗死后,即使小面积也可引起痴呆。心脏骤停、脱水、低血压导致分水岭脑梗死。发现了许多非MID的VD,临床上混合性痴呆的数量远比以往所认识的多。因此有学者建议使用“血管性认知障碍”来识别所有VD。血管性认知功能障碍(vaseulareognitivei

14、mpairment,VCI最早由Haehinski 和Bowle:在1993年提出13-15,是由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等、明显(如急性脑梗死和脑出血等和不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征.4 VD发病的相关因素4.1高血压、糖尿病、冠心病等作为脑血管病的危险因素长期存在,必然会引起反复的微栓塞、小动脉痉挛、硬化,脑微小血管病变,加之血流动力学方面的变化,导致脑组织缺血缺氧变化导致认知功能减退甚至痴呆。决定的16。高血压病在VD的危险因素中具高危险性和重要性,高血压病促使痴呆的主要病理损害就是导致血管的动脉硬化。高血压可直接

15、作用于小动脉,如脑基底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支,使这些小血管的动脉发生透明脂肪变,形成微动脉瘤或微梗死。同时,长期高血压还可通过机械性刺激,损伤较大的血管内皮细胞,使之发生动脉粥样硬化,导致脑血液动力学改变,造成了局部脑组织的缺血、缺氧,神经细胞丢失而发生痴呆。在临床研究17中, VCIND组及VaD组合并高血压、糖尿病、冠心病、高固醇血症、高甘油三酷血症、高同型半肤氨酸血症,及既往缺血性卒中病史的比例均高于认知正常组,并且三组间高固醇血症、高同型半肤氨酸血症、及既往缺血性卒中病史的发生率比较差异具有统计学意义。表明认知受损的患者合并上述危险因素的几率更大。推测血清胆固醇升高可导致脑动

16、脉和毛细血管内皮细胞功能受损,加速动脉粥样硬化,降低脑血流,使脑代谢受损,从而增加认知功能障碍和痴呆 的危险性。缺血性卒中患者是VCI 的高发人群,有报道指出缺血性卒中次数是VCI 发生的重要因素18-20。反复缺血性卒中发作,导致神经元受损,而一些重要位置的梗死如额、颖叶、丘脑、海马以及皮层下的慢性缺血是导致记忆机制性功能受损的重要因素。有文献报道21既往存在卒中病史的患者血性痴呆发生的可能性更大,这可能与部分患者在首次卒中时就已经发生了血管性认知功能障碍,再次卒中加重了其认知功能障碍有关。而多重危险因素作用下的相关性分析表明,高同型半耽氨酸血症的发生与VCI 的发生具有相关性,且为VCI

17、发生的危险因素。可见高同型半肤氨酸血.症不仅是缺血性脑卒中的独立危险因素,也是VCI 发生的独立危险因素。推测其机制可能与高同型半肌氨酸血症参与血管动脉粥样的过程,导致皮层及皮层下慢性缺血,从而导致神经元缺损,兴奋性递质减少,记忆环路受损。4.2代谢综合征 代谢综合征及其各个组成成分与血管性痴呆均有密切关系22。代谢综合征(MS是以中心性肥胖、糖尿病或糖耐量减低、高血压、血脂异常为主要内涵,以胰岛素抵抗( IR为共同病理生理基础,以多种代谢性疾病为临床特点的一组临床症候群。VD 是与脑血管病相关的一组认知障碍,其病理生理学机制包括大血管病变、小血管病变、皮质下缺血性血管病变、无梗死的缺血性改变

18、以及萎缩。VCI 的危险因素包括血管性危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟等、脑血管病相关因素(梗死灶的部位与体积、脑白质病变等和遗传因素等。近年来,随着对MS 的深入研究,人们发现其与脑血管病和VD 关系密切。MS 的各个成分,如高血压和糖尿病均与认知障碍有关,MS 作为整体也与认知功能下降相关。 4.3有关研究23表明年龄是血管性痴呆的一个重要因素,可能的原因为随着年龄的增加,神经细胞的退行性变明显,容易导致痴呆的发生,高血压糖尿病的值较高说明基础血管疾病对于痴呆的形成也起到促进作用,它们可能引起多种血管病变,导致动脉硬化,血液循环障碍,脑组织缺血缺氧及代谢紊乱,神经细胞易变性坏死,卒

19、中部位基底节区发生痴呆的比例较高,可能基底节区为重要的联络通路,神经纤维比较集中有关,抑郁症此次调查中也位列危险因素之中,说明情绪障碍对于痴呆的发生起到一定作用。参考文献1 白俊卿,徐东江,王莉娜 等. 血管性痴呆的可逆性临床特征研究J. 中国实用神经疾病杂志,2009,12(22:26-27.2王红梅,杨丽丽,白玉海 等. 血管性痴呆的研究进展J. 齐齐哈尔医学院学报,2009,30(10:1226-1227.3 Gregg EW, Yaffe K, Cauley JA, et a.l Is diabetes associated with cognitive impairment and

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