取环致子宫穿孔肠损伤漏诊1例-2019年文档

1、取环致子宫穿孔、肠损伤漏诊 1 例【文献标识码】 A1 病例资料患者，女，61岁，取环1天，下腹疼痛10h,于2010年11 月 30 日上午 8：30 抬送入院自述 11 月 29 日因上环 25 年，绝经 11 年在当地计生服务所施行取环手术。术后下腹疼痛逐渐加剧， 但无明显胸闷气促及头晕眼花等症状。入院时查体：T 37.0 °C,P 80次/min , BP100/80mmH。心肺未见异常，腹平软，全腹轻 压痛，无反跳痛，无明显活动性浊音。妇科检查：外阴产型，阴 道畅，内见少量粉红色分泌物，宫颈光滑，轻举痛，宫体前位， 因下腹压痛拒按， 子宫大小及双附件难以触清， 子宫后穹窿空

2、虚。 血常规：WBC5.6 X 109/L , Hb100 g/L , RBC3.58 X 1012/L。B 超 示：盆腔少量积液，子宫及双附件因肠气干扰显示不清。以取环 术后并发急性盆腔炎收治入院，积极予以抗感染治疗；入院第 3 天，患者诉下腹疼痛未减轻。体温38.2 C。复查血常规 WBC11.2 X 109/L， Hb110g/L ，予阴道后穹隆穿刺抽出 0.5ml 淡黄色 液，经检验报告 WBC少许。仍考虑“取环后急性盆腔炎”，继续 给予抗感染治疗；入院后第 4 天，患者诉下腹疼痛有所减轻。近 三日体温37.8 38.2 C之间，一般情况差，急腹症状有所明显。 复查血常规 WBC 16

3、.3X 109/L， Hb 110g/L ，再次行阴道后穹隆 穿刺抽出 3ml 淡黄色液，经检验报告 WBC +，+脓细胞 +，红细胞+。考虑病情危重及特殊性，特邀外院上级医师会诊并再次联 系追问手术医生该患者取环手术过程， 手术医生诉该患者因绝经 11 年要求取环，手术时查子宫前位，小正常，质软，无压痛， 双侧附件未及异常，手术顺利，术中探及宫深9cm,并取出完整金属圆形环，术中患者无不良反应，出血少，生命体征平稳。术 后观察 1h 离服务所。结合病情分析该患者系绝经后妇女，因老 年期卵巢功能减退，激素水平下降，导致子宫萎缩，但取环时却 探及宫深9cm,考虑有子宫穿孔的可能，且该患者急性盆腔

4、炎的 诊断明确。 结合两者具备了剖腹探查术的手术指征。 当即在全麻 下行剖腹探查术，术中腹腔内见大量力（500ml）混浊液流出， 吸净后见有少许食物残渣,下腹肠管、腹膜、子宫及双附件等脏 器广泛粘连,表面呈腐蚀状,有脓痂附着；经给分离粘连、清洗 腹腔后,见回肠（离回盲部约 60?处）侧壁有一 1.5? 大小的穿孔, 并有少量肠内容物溢出； 子宫大小正常, 左侧宫底部见一穿孔痕 迹,子宫体软,双侧卵巢萎缩,外观无异常,左侧输卵管水肿、 增粗,结合病情及术中情况诊断该患者系取环后子宫穿孔、 肠损 伤并发弥漫性腹膜炎, 当即予肠修补术, 并清理腹腔留置引流管。 手术顺利,术后予抗炎补液、对症支持治疗

5、,术后第 7 天予手术 伤口拆线,手术伤口 / 甲愈合,术后 12 天予引流管拔除,术后 第 25 天痊愈出院。2 讨论2.1 凡需要宫腔操作的手术, 均有引起子宫穿孔的风险, 因 此，预防是其主要关键。 绝经过度期停经 1 年内应及时取器 1 ， 取器难度太大时， 应在超声辅助检查下进行， 因绝经期卵巢功能 减退，激素水平下降，导致子宫萎缩，宫颈坚硬，手术前 1 周口 服尼尔醇 5 mg 或阴道放入卡分甲脂栓来改变宫颈硬度和松弛宫 口 2，术前宫口能顺利通过探针和 45号宫颈扩张器，再取以 防断裂、残留。在取器过程中更应动作要轻，器出宫颈口时要用 力均匀，不能过猛，尽可能避免子宫穿孔的发生。

6、2.2 计划生育手术虽是小手术， 但其为非直视性操作， 如果 术者对各种高危因素缺乏认识和重视， 或手术经验不足， 就易发 生子宫穿孔。 术前一定要准确查清子宫位置、 操作时器械进入宫 腔的方向和深度与子宫屈曲度要一致。2.3 在进行宫腔操作的手术中还需结合病史综合分析， 正常 子宫大小约7X 5X 3m3在进行宫腔手术时，若手术器具超出宫 腔深度，有可能出现子宫穿孔及邻近脏器的损伤。2.4 子宫穿孔后治疗方法有保守和手术治疗两。 保守治疗需 在明确穿孔较小， 又无内脏损伤及无内出血征象。 方法主要为卧 床休息，静脉滴注缩宫素，同时预防感染及止血治疗等。手术治 疗的处理，取决于穿孔的部位、大小、一旦确诊有内出血及内脏 损伤，必需立即手术。如该患者 61 岁，上环 25 年，已绝经 11 年要求取环，此患 者属老年期子宫，由于老年期卵巢功能减退，激素水平下降，导 致子宫萎