反复腹痛腹泻伴脓血便3个月,加重20余日-2019年精选文档

1、反复腹痛、腹泻伴脓血便 3 个月，加重 20 余日患者发病前曾有进食海鲜史， 无传染病痛史， 近期未离开当 地，无食物、药物过敏史。入院检查 T 37.5 C, P 80 次/mm R 18 次/min , BP 130/70 mmHg意识清，精神差。全身皮肤黏膜无干燥，浅表淋巴结未触 及肿大， 巩膜未见黄染， 双肺呼吸音清， 未闻及哆音， 心音正常， 律齐，无杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未 触及明显包块， 肝脾肋下未触及。 肠鸣音亢进， 每分钟 10-12 次。 肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。肛门直肠指诊无异常。辅助检查 血常规显示白细胞数目5.02 X 10/L。中性粒细胞

2、 2.77 X 10/L，淋巴细胞数目1.63 X 10/L，单核细胞比率 8.4%, 红细胞数目4.37 X 10/L。血红蛋白128.0g/L。C反应蛋白1.97 mg/L。入院诊断 细茵性痢疾。第 1 次查房（入院后第 1 天）住院医师 汇报病历如上。人院后嘱其半流质饮食,给予蒙 脱石3 g , 3次/d 口服，以吸附肠道毒素；匹维溴胺 50 mg, 3 次/d 口服，以解除肠道平滑肌痉挛；地衣芽抱杆菌0.5 g , 3次/d 口服。以调整肠道菌群。给予氯化钠100 mL祥托拉唑钠80 mg 1次/d静脉滴注。甲磺酸左氧氟沙星 250 mL, 1次/d静脉滴注。 葡萄糖盐水2.50 mL

3、+永安定10 mL 1次/d静脉滴注。5%葡萄糖 500 mL+维生素C 3.0 g+维生素B60, 2g+10%氯化钾10ml, 1次 /d 静脉滴注。以补液治疗。并完善辅助检查：血常规显示大致 正常；血沉显示11mm/h尿常规显示无明显异常；大便常规显 示潜血呈阳性，黄色稀便，余未见异常；血大生化显示无明显异 常；肿瘤标记物显示正常。请上级医师分析病情，指导下一步治 疗方案。主治医师 患者具有反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、 里急后重等症状，初步考虑为细菌性痢疾。细菌性痢疾急性期经敏感抗生素治疗及适量补液， 一般数日 即可痊愈，少数患者病程较长。迁延不愈成为慢性或反复发作。 患者近期有进

4、食海鲜史， 亦可因副溶血弧菌感染引起腹泻， 待大 便细菌培养 +药敏结果回报以明确诊断。需要注意的是， 不少炎症性肠病亦可出现腹泻、 黏液脓血便 等症状，如阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病等感染性肠炎，以及 克罗恩病、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎等。肠道恶性肿瘤也可出 现排便习惯及粪便性状的改变，如腹泻与便秘交替、血便等。结 肠镜检查是诊断肠道疾病的重要依据。 患者可应用温水 1 000 mL+ 甘露醇 250 mL 口服进行肠道清洁准备后，进行结肠镜检查，以 明确诊断。第 2 次查房（入院后第 2 天）住院医师 患者体温正常， 入院后排便 6 次，均为黄色稀便， 无黏液脓血便，饮食较差、睡眠正常。患

5、者行结肠镜检查显示： 距肛门50 cm处见-1.0mX 1.2 cm息肉。有蒂，顶端糜烂，周围 黏膜充血，取活检2块，刷检2片；距肛门25 cm至齿状线见黏 膜充血水肿，散在表浅糜烂，覆盖黏液，未见新生物，蠕动差， 肛周无异常。内镜诊断：溃疡性结直肠炎；结肠息肉。随后 的病理细胞学诊断提示见较多腺上皮细胞及炎性坏死。 少许上皮 细胞轻度异形。 大便细菌培养提示阴沟肠杆菌呈阳性， 患者目前 应用左氧氟沙星治疗，药敏敏感。请上级医师查看患者。主治医师 患者经结肠镜检查显示溃疡性结直肠炎、结肠息 肉。溃疡性结直肠炎的主要治疗药物为氨基水杨酸制剂、 糖皮质 激素、免疫抑制剂。氨基水杨酸制剂是治疗本病的

6、主要药物，其 分解后的主要有效成分 5- 氨基水杨酸滞留在结肠内与肠上皮接 触而发挥抗炎作用， 适用于轻、 中型患者或重型经糖皮质激素治 疗已有缓解者。该患者可给予柳氮磺吡啶肠溶片 1.0 g 口服， 4 次 /d ；糖皮质激素的作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫作用， 对急性发作期有较好疗效， 可适量给予地塞米松治疗； 患者大便 常规示潜血阳性，可局部给予止血、促进溃疡愈合药物。因药物 保留灌肠可以使药物直接在肠道内被吸收， 提高病变部位的血药 浓度。直接作用于溃疡面，起到局部抗炎和保护溃疡面的作用， 从而能较快地促进炎症吸收和溃疡愈合，故给予氯化钠 100mL+ 云南白药胶囊2粒+地塞米松5

7、 mg+锡类散2 g，20： 00时保留 灌肠，1次/d，病情好转后改为每周 23次，疗程1-3个月。对于患者同前是否应用免疫抑制剂， 请示上级医师指示， 并指导 下一步治疗。副主任医师 此患者于夏季发病，夏季为各类肠道感染性疾 病高发季节，患者表现为反复出现发热、腹痛、腹泻、脓血便， 且病程迁延不愈。极易诊断为感染因素所导致的细菌性痢疾。溃疡性结直肠炎为直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病， 与遗传因素、自身免疫介导的组织损伤有关。其特异性基因 P-ANCA常明显高于正常人群。溃疡性结肠炎病变主要侵袭大肠 黏膜和黏膜下层，肠壁分泌溶菌酶、蛋白质分解酶，破坏了黏液 的保护作用，发生黏膜坏死，从而

8、出现黏液脓血便。故与细菌性 痢疾临床表现极为相似，极易误诊。另外，有些溃疡性结直肠炎患者合并细菌感染， 可从粪便中 培养出细菌，但多为大肠杆菌、链球菌等，而细菌性痢疾的致病 菌为志贺、宋氏、福氏等痢疾杆菌菌属。故行大便细菌培养与肠 镜柃查是鉴别溃疡性结直肠炎和细菌性痢疾的主要方法。溃疡性结直肠炎治疗方案的选择主要根据病情严重程度和 病变部位，目前患者病变局限于直肠、乙状结肠，可给予氨基水 杨酸制剂和糖皮质激素治疗， 免疫抑制剂如硫唑嘌呤可试用于对 激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例， 可减少激素 用量，但药物不良反应较大， 可出现白细胞减少等骨髓抑制现象。 该患者病变位于下段结肠，

9、宜应用药物保留灌肠并口服氨基水杨 酸制剂治疗。 第 3 次查房（入院后第 4 天）住院医师 患者于入院后第 3 天夜间出现双下肢麻木，活动 无力。查体：意识清，精神一般，听诊心肺正常，上肢肌力、肌 张力正常，下肢肌力 5- 级。肌张力稍减弱，无不自主运动。双 侧指鼻试验准确， 双侧肱二、 三头肌反射正常， 双侧膝反射减弱， 双侧巴氏征阴性。给予复查电解质。示血钾 2.8mmol/L 、钠 136 mmol/L、氯99 mmol/L、二氧化碳结合力 22.1 mmol/L。遂给予 静脉补充钾离子治疗，嘱患者进食含钾丰富的食物。今日查房： 患者体温、饮食、睡眠正常，腹泻症状较前明显减轻，每日约1 3 次，为黄色稀便，无黏膜脓血便，便后无腹痛。小便正常，肢 体活动正常。查体：意识清，精神尚可，全身皮肤黏膜正常，双 肺呼吸音清，无音，心音正常，律齐，无杂音。腹软，左下腹轻 度压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未 触及，肠鸣音正常。肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。四肢肌力、 肌张力正常，腱反射正常。主治医师 患者经治疗后病情已好转。 对于长期腹泻的患者， 因体液丢失可导致低氯低钾性碱中毒， 若患者出现肢体麻木、 无 力症状，应给予检查电解质、血气分析，及时补钾治疗。低钾血症可影响神经肌肉系统。出现肌无力、发作