发热头痛腹痛腹泻呕吐3天,神志异常8小时-精品文档

1、发热头痛腹痛腹泻呕吐 3 天, 神志异常 8 小时体格检查 体温38.9 C,脉搏120次/分，呼吸20次/分， 血压110/65 mm Hg。表情淡漠，呼之不应，体格检查不合作， 有躁动。满月脸，双下肢多个散在分布的瘀斑，大小约1 cmx 2cm,皮肤有座疮样皮疹，多处紫纹。瞳孔等大等圆，光反应灵敏， 咽部充血，可疑白膜，颈部抵抗感阳性。心率 120 次/ 分，节律 整齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。双肺听诊无异常。腹部检查 未发现异常，四肢肌张力正常，凯尔尼格 (Kernig) 征、布鲁津斯 基 (Brudzinski) 征可疑阳性， 无脑神经及周围神经定位体征， 未 引出病理反射，余查无异

2、常。实验室检查 血常规：血红蛋白 132 g/L, 白细胞18.0 X 109/L，中性0.87，淋巴0.09，单核0.04，血小板 59X 109/L。尿常规、粪常规正常。血清门冬氨酸氨基转移酶 (AST)119 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)60 U/L , 丫 -谷氨酰转 肽酶 (GGT)42 U/L 。总胆固醇 (CHOL)6.86 mmol/L ，甘油三酯 2.0 mmol/L,高密度脂蛋白 2.6 mmol/L。血尿素氮8.1 mmol/L，血 肌酐 91.4 卩 mol/L，血糖 7.6 mmol/L，血钾 4.0 mmol/L，血钠 137.6 mmol/L ,血氯 91.

3、1 mmol/L 。碳酸氢根 29.8 mmol/L 。脑 脊液常规：压力300 mm H2O色微混浊，黏蛋白试验(+)，红 细胞 75.0 X 109/L ,白细胞 1.15 X 109/L ,中性 0.63 ,淋巴 0.37。 脑脊液生化：糖 6.13 mmol/L ，蛋白 1.21 g/L ，氯化钠 108.8 mmol/L ;脑脊液涂片革兰染色未见细菌，墨汁染色未见隐球菌， 抗酸染色未见抗酸菌。凝血功能正常。肥达反应 （ ） 。外斐反应 （-）。头颅CT无异常。X线胸片检查示支气管炎改变。心电图 示窦性心动过速。 B 超肝、胆、脾、胰、肾未见异常。入院诊断 中枢神经系统感染， 化脓性脑

4、膜炎 ?病毒性脑膜 脑炎？特发性血小板减少性紫癜；皮质醇增多症。第一次查房 （ 入院第 2 天） 进修医师报告病历如上。住院医师本病例特点如下：青年女性。急性起病，进行 性加重。临床主要以发热、呕吐、头痛、精神症状、昏迷、脑 膜刺激征等中枢神经系统损害表现为主。 起病时伴有腹痛、 腹 泻等消化道感染症状， 2 周前有咽喉痛、咳嗽等上呼吸道感染症 状。有反复血小板减少、紫癜、瘀斑，骨髓穿刺确诊为“特发 性血小板减少性紫癜”， 服用糖皮质激素治疗有效。 有长期服 用糖皮质激素史，满月脸，皮肤座疮，多处紫纹。实验室检查 血白细胞、中性粒细胞比例明显升高， 血小板减少； 血生化示“高 脂血症”、血尿素

5、氮增高；脑脊液压力增高，白细胞高，分类以 中性粒细胞为主，有红细胞，蛋白高，氯化物低，但糖正常；脑 脊液涂片染色未见细菌。X 线胸片示支气管炎改变。根据以上的病例特点，本病例的“特发性血小板减少性紫 癜”及“皮质醇增多症”的诊断应是明确的。 病人的主要症状是 “发热、 头痛、 神志异常”。 急性起病， 有发热、 腹泻、 咽喉痛、 咳嗽等上呼吸道感染症状，血常规中白细胞升高并有核左移现 象，说明存在感染；有头痛、呕吐、精神症状、昏迷、脑膜刺激 征等中枢神经系统损害表现； 脑脊液压力增高， 白细胞计数增高， 分类以中性粒细胞为主，蛋白高，氯化物低，支持中枢神经系统 感染。目前根据临床表现、血象、脑

6、脊液改变，诊断为细菌性脑 膜炎的可能大。 但本例脑脊液的糖含量未见降低， 不太符合细菌 性脑膜炎的脑脊液特点。病人入院后经抗感染、降颅压及对症治疗，一直高热未退，体温最高达40.2 C,神志不清，浅昏迷状态，病情严重，病原 尚未完全明确， 并有因“特发性血小板减少性紫癜”长期服用糖 皮质激素史，使病情更为复杂，请上级医师指示诊治。主治医师在讨论本例诊断之前， 我们先复习一下各种中枢神 经系统感染的脑脊液特点。 临床上通常可根据脑脊液的性质将脑 膜炎划分为化脓性、浆液性及出血性 3 种。化脓性脑膜炎 主要由于细菌感染所致，其脑脊液特点是压力升高，外观微混浊或毛玻璃样，细胞数1 000X 106/

7、L，分类 以中性分叶核粒细胞为主， 蛋白显著增多， 而糖及氯化物明显减 少。浆液性脑膜炎的病因众多，最常见由病毒感染引起，但结核 杆菌、真菌、螺旋体、寄生虫等感染也可表现为浆液性改变。浆液性脑膜炎 脑脊液的特点为压力升高或正常，外观澄清或微混浊，细胞数通常V 1 000 X 106/L，分叶以淋巴细胞为主， 蛋白增多，糖及氯化物大多正常 （结核菌及真菌感染例外 ） 。出血性脑膜炎 脑脊液特点是压力升高，呈血性混浊，白细 胞也增多，且白细胞与红细胞比例1:500（此特点有助于鉴别蛛 网下腔出血 ） 。根据本例脑脊液的检查结果， 应着重于化脓性与浆液性脑膜 炎的鉴别，化脓性的改变较接近，所以暂时认

8、为“化脓性脑膜 炎”的可能性最大。主任医师 同意以上分析意见。结合本例病人发病时间短， 以发热、头痛、意识改变为主要表现，血白细胞、中性粒细胞明 显升高， 有脑膜刺激征， 脑脊液的特点均符合“中枢神经系统感 染”表现， 但目前的病原学诊断未明确。 临床上中枢神经系统感 染病原主要有细菌性、病毒性、真菌性、螺旋体性及寄生虫性 5 大类。流行性脑脊髓膜炎 （ 流脑） 及其他化脓性脑膜炎 流脑的临床 特征是高热、头痛，皮肤黏膜瘀点及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓 性改变。 本例的临床表现较符合流脑的表现， 但仔细分析尚有不 符的临床表现， 如病人年龄 22 岁，而流脑发病年龄多为青少年； 其次，病人皮肤虽

9、然有瘀点，但经仔细了解后，瘀点在发热、头 痛之前已存在， 而且近日无增多及变化， 瘀点应与“特发性血小 板减少性紫癜”有关； 再者， 流脑较难解释本例脑脊液中糖含量 正常的现象。同样的理由，也不支持其他病原 （ 如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、流感杆菌 ） 引起的化脓性脑膜炎的诊断。病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎可分为流行性及散发性， 流行性如流行性乙型脑炎， 有严格的季节性； 散发性病毒性脑膜 脑炎则可由多种病毒引起， 如常见的肠道病毒 （ 柯萨奇病毒、 ECHO 病毒、脊髓灰质炎病毒等 ） 、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等。病毒性脑膜脑炎的临床表现为发病急骤，有发热、头痛、呕 吐、全身不适，严

10、重时出现嗜睡、烦躁不安，甚至意识障碍。脑 脊液检查特点为无菌性浆液性改变， 压力正常或升高， 外观多清， 蛋白增加，细胞数浓度增加，以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑 脊液中糖含量是否正常是病毒性与细菌性感染的重要鉴别依据。结核性脑膜炎 结核性脑膜炎起病常呈慢性或亚急性，病人 以全身不适、发热、头痛等症状起病，发热与头痛是最常见及最 早出的症状。脑脊液多呈浆液性改变，其压力大多升高，清、无 色，或微混浊，静置后可有薄膜形成，细胞数增多一般在（50500） X 106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白明显增多，而糖与氯 化物减少。 本例为急性起病， 病后进展较快， 出现神志异常表现， 而脑脊液中糖未见下

11、降， 这些与常见的、 典型的结核性脑膜炎不 甚相符。本例起病前有长期使用糖皮质激素等免疫抑制药的病 史，故一定要重视结核菌感染的可能性。真菌性脑膜炎 真菌性脑膜炎主要见于新型隐 球菌脑膜炎。其临床表现、脑脊液特点与结核性脑膜炎非常相似， 难以区别，诊断依赖于脑脊液中发现或培养到新型隐球菌。螺旋体脑膜炎 包括钩端螺旋体脑膜炎、梅毒性脑膜炎、回 归热螺旋体脑膜炎， 后两者临床目前罕见。 钩端螺旋体脑膜炎即 脑膜脑炎型钩端螺旋体病， 其临床表现发病急骤， 在畏寒、 寒战、 高热、全身肌痛等钩端螺旋体病的基本症状上， 出现头痛、 呕吐， 甚至神志异常、昏迷。脑脊液检查压力升高，蛋白含量增高，白 细胞计

12、数增多，淋巴细胞为主，糖正常或稍降低，氯化物正常。寄生虫性脑膜炎 主要由阿米巴原虫、肺吸虫、猪囊虫等寄 生虫导致的脑膜 （脑）炎，易误诊为病毒性脑膜 （ 脑）炎，但临床上 罕见。综合病人的临床表现、 实验室检查， 尤其是脑脊液检查结果， 认为本例病原学诊断尚未明确。 目前考虑“化脓性脑膜炎”的可 能性大，主要与病毒性、结核性、隐球菌及钩端螺旋体等导致的 脑膜脑炎进行鉴别。要在治疗同时， 继续观察病情变化， 并复查脑脊液及血清钩 端螺旋体抗体的检测。第二次查房 （入院第 7 天）进修医师病人入院后持续高热，体温3940C,用亚冬眠疗法治疗，近2天体温在37.538.2 C之间，3天前出现频繁四

13、肢抽搐发作，经用抗癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐发作，经用抗 癫痫治疗，目前仍有肢体抽搐，昏迷加深，瞳孔对光反应迟钝， 颈部抵抗感阴性，角膜、腹壁反应消失，并出现左下肢肌张力减 低、余肢体肌张力高，余无定位体征，双侧巴宾斯基征阳性，皮 肤瘀斑无增多或减少。实验室检查：血常规：血红蛋白 124 g/L ， 白细胞 9.73 X 109/L,中性 0.77，淋巴 0.23，血小板 151 X 109/L。 血、脑脊液培养目前无菌生长。血清钩端螺旋体抗体阴性。昨日 复查脑脊液常规：压力 250 mm H2Q澄清，黏蛋白试验（+）, 红细胞15.0 X 106/L，白细胞150.0 X 106/L，中性0

14、.23，淋巴 0.77 ；脑脊液生化：糖 5.81 mmol/L ，蛋白 0.82 g/L ，氯化钠 118.2 mmol/L，脑脊液涂片革兰染色未见细菌，墨汁染色未见隐 球菌，抗酸染色未见抗酸菌。主治医师入院初主要考虑化脓性中枢神经系统感染， 并采用 第三代头孢类抗生素进行治疗，但病情加重，昏迷加深，出现肢 体抽搐， 左下肢肌张力减低等表现。 复查脑脊液呈现典型的浆液 性脑脊液改变，而且糖含量正常。目前的临床表现加重，而脑脊 液较入院时检查无论压力、细胞数，还是蛋白含量有好转。两者 出现不符现象，如何解释？主任医师本例急性起病，迅速出现脑实质受损的临床表现， 抗生素治疗无效， 2 次脑脊液中

15、糖含量正常，脑脊液较符合浆液 性脑膜炎的特点， 所以应怀疑入院时的“化脓性脑膜炎”的诊断 是否正确。由于“结核及隐球菌”感染常呈慢性及亚急性起病， 病变主 要在脑膜， 对脑实质的破坏一般较轻或在晚期出现， 脑脊液中糖 含量多降低， 这些均与本例表现不符， 而且目前未能找到结核及 隐球菌的病原学依据， 所以临床上可以认为本例结核及隐球菌感 染的可能性很小。 因为病人病前无钩端螺旋体的疫水接触史， 血 清钩端螺旋体抗体阴性，故可排除“钩端螺旋体脑膜炎”病人起病后发展急骤， 很快出现精神症状、 昏迷，持续高热， 脑脊液白细胞计数增高明显而葡萄糖不下降，涂片染色未见细 菌，包括抗酸结核杆菌及新型隐球菌

16、， 目前出现以弥漫性脑实质 损害为主的临床表现， 故“病毒性脑膜脑炎”可能大。 本例 3 月 份起病且缺乏流行性乙型脑炎的流行病学资料， 可排除流行性乙 型脑炎的可能。 由于病人起病初期有腹痛、 腹泻等急性胃肠炎表 现，应可能是肠道病毒导致的“散发性病毒性脑膜脑炎”。可米集病人的血清进行柯萨奇病毒、埃可病毒 （ECHO病毒） 等肠道病毒的特异性抗体检测，以便明确病原学诊断。由于目前尚无针对散发性病毒性脑膜脑炎的抗病毒药物治 疗方法，所以，本例的主要治疗是对症处理及支持疗法。当然可 以尝试使用利巴韦林 （ 病毒唑 ） 、阿昔洛韦及中药清开灵等进行抗 病毒治疗。最后诊断为埃可病毒脑膜脑炎。后记经抗

17、病毒及对症支持治疗， 病人病情好转， 病人神志已转清， 无发热，仍有身痛、头痛、乏力等。体格检查：左下肢肌力H级， 四肢肌张力稍低。于入院第 15天行腰椎穿刺术； 脑脊液常规：压力 140 mmH2O， 无色、清亮，黏蛋白试验阴性，红细胞10X 106/L，白细胞40X 106/L ,中性0.09 ,淋巴0.91 ;脑脊液生化：糖4.6 mmoL/L 蛋白0.3 g/L，氯化钠114 mmol/L;脑脊液涂片：革兰染色未见 细菌、墨汁染色未见隐球菌、抗酸染色未见抗酸杆菌。血清埃可 病毒的特异性抗体检测呈现阳性反应， 确诊为“埃可病毒脑膜脑 炎”。后转康复科进行康复治疗至痊愈出院。出院后 1 个月复诊，神志清晰，四肢活动自如，体格检查无 脑膜刺