改良Amatsu法全喉切除术后的发音重建

1、    改良Amatsu法全喉切除术后的发音重建        摘要目的：对全喉切除术后期气管食管造瘘术式发音重建进行临床评价。 方法：用改良Amatsu法对20例患者实施全喉切除术后期发音重建术。结果：20例全喉切除术后发音重建术患者随访18年，最终有16例获得发音功能。结论：全喉切除术后一期完成气管-食管造瘘发音重建术，适用于所有的全喉切除术或同期作根治性颈廓清术及术后放疗的患者，能较好地解决全喉切除术后发音问题。关键词喉切除术发音重建术Voice rehabilitat

2、ion of modified Amatsu operation after total laryngectomyWANG JunLI Zhi-guang(Department of Otolaryngology,the First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034)AbstractObjective:To evaluate voice rehabilitation of one stage tracheoesophagus shunt operation after total laryngectomy.Method:

3、One stage voice rehabilitation of 20 cases for post total laryngectomy was performed with modified Amatsu tracheoesophgeal shunt operation.Result:16 cases developed speech with voice rehabilitation among 20 cases of postlaryngectomy.Conclusion:One stage tracheoesophageal shunt voice rehabilitation a

4、pplie to all patients with total laryngectomy and with unilateral or bilateral neck dissection at the same time of total laryngectomy and with radiation therapy. The technique is easy and safe. It can resolve the problem of restoration of voice.Key wordsLaryngectomyVoice rehabilitation我科自20世纪80年代以来，

5、开展了部分喉切除保留喉功能的手术，获得了很好的疗效。但仍有不少的患者，尤其来自医疗条件较差的乡镇和农村，多因延误诊断及治疗，失去部分喉切除保留喉功能的机会，面临着全喉切除术后发音重建的问题。全喉术后发音重建主要有三种途径：食管音、气管-食管音和人工喉。本文重点介绍20例全喉切除术后的患者同期作改良Amatsu法气管-食管造瘘发音重建术。1资料与方法1.1临床资料本组20例，男15例，女5例；年龄3379岁，平均60岁。喉癌分型：声门上型12例，声门型1例，跨声门型7例。TNM分期：T22例，T310例，T48例，N010例，N18例，N22例，M020例。临床分期:期12例，期8例。行单侧颈廓

6、清术10例，双侧颈廓清术3例。术后有3例接受放射治疗，剂量为4066 Gy。2例T2期患者年龄分别为68岁和72岁，有慢性支气管炎和肺心病病史；10例T3期的患者年龄均大于60岁，我们经全面综合考虑（如年龄，心肺功能，术后呛咳等问题），均选择了全喉切除术。随访期：18年。随访满1年者20例，死亡5例；随访满3年者14例，死亡4例；随访满5年者6例，死亡2例。1.2手术方法低位气管切开，先行全喉切除术。于气管断端膜部切成宽2.02.5 cm，长34 cm气管瓣，如膜部不够宽，可在软骨膜下剥去气管软骨使之加宽，气管壁与食管前壁不剥离。在气管瓣上缘下23 mm处，正中垂直切开长约78 mm的裂管通入

7、食管。切口两侧气管粘膜与食管粘膜间断对位缝合，形成约45 mm的“新声门裂”。将气管瓣左右两侧分别自上而下间断缝合成帽状，称气管帽。将一手指经开放的咽腔进入食管入口，直视下看清环咽肌肌纤维，自两侧纵行切断环咽肌，长34 cm,深达食管肌层，再将食管环咽肌瓣交叉缝合，并固定于气管帽前，完成颈前气管食管造瘘。将气管环前缘与皮肤切口下缘缝合，使之形成气管瘘口下半部，封闭咽腔。本手术方法在Amatsu法(1980，1986)的基础上作了如下改良：不采用软橡皮管对“新声门裂”进行支撑。于食管入口处沿两侧纵行切断环咽肌，长34 cm，深度达食管肌层，再将食管环咽肌瓣于气管帽前交叉缝合。1.3发声效果评定本

8、文采用听距法3级分级标准进行发声效果评定：即讲话清晰、流利，音质好，距6 m能准确对话者为级；讲话清晰、流利，音量略小，音质满意，距3 m能准确对话者为级；声音嘶哑，音量小，距0.5 m能对话者为级。2结果20例全喉切除术后发声重建的患者，术后15例能够发音，按听距法评定，级8例，级6例，级1例。其中有2例进食时误咽，1例经“新声门裂”置放音钮治疗，另1例行瘘管缝合。5例不能发音，其中2例“新声门裂”狭窄，经置入发声钮后能发声，另3例“新声门裂”闭锁。20例中最终有16例获得发音功能。3讨论全喉切除后，虽可用人工喉发声，但由于人工喉的发音单调、机械,有些患者不愿使用。食管音虽较好，但因受食管气

9、体容量的限制，仅能断续发声，发音持续时间较短，且需要经较长时间地耐心训练和练习，最终仍有60%70的患者不能获得发音功能1。本文采用气管-食管造瘘，80%患者利用气管食管音最终获得发音功能，效果较满意。改良Amatsu法在行全喉切除术时，同期完成气管食管造瘘发声重建术，只要将气管粘膜与食管粘膜对位缝合好，形成气管-食管瘘，“新声门裂”可以不用橡皮管支撑，避免患者因用橡皮管支撑引起的不适感及可能诱发的感染。交叉缝合环咽肌瓣前，纵行切开食管入口两侧的环咽肌，深达食管肌层，有利于食管入口部松弛开放，降低食管内压力，使发声时，气管气流较容易通过“新声门裂”到达食管，振动食管及咽部组织，而获得满意的发音

10、。Horowitz等1测量食管压力发现：未行环咽肌切断术的患者食管压力均大于60 mmHg, 而行环咽肌切断术后食管压力为2245 mmHg , 证明环咽肌切开有减少食管发音阻力的作用，有利于发音成功。1989年Amatsu通过对手术后患者发音时气体动力学的研究表明：随着食管内阻力的减少，发音时声音的强度有增加的趋势。因此，为了提高发音效果，应尽量降低食管内阻力。本文20例均行环咽肌切断术，最终16例能获发音，效果满意。我们体会，切断环咽肌,降低食管内发音阻力,对能否发音成功甚为重要。利用食管环咽肌瓣交叉缝合固定于气管帽前，通过吞咽时利用食管的上提及括约作用压迫气管帽，封闭“新声门裂”，从而减

11、少了误咽发生的机会。本组术后能发音者15例，其中有2例误咽，主要原因是“新声门裂”长度均在7 mm以上，瘘管较长，易造成进食误咽。笔者体会“新声门裂”长度以45 mm最合适，可以防止误咽。有的学者认为，上述长度容易引起狭窄或闭锁而影响发音，只要气管粘膜与食管粘膜对位缝合完善，防止感染就可避免瘘管狭窄或闭锁。1例瘘管患者在放置大小合适的发音钮后，误咽得到解决且能发音。另1例因本人食管音练习较满意，坚决要求缝合瘘管。不能发音者5例，其中2例“新声门裂”狭窄，食管扩张探子可经裂管进入食管，不能发音的原因是由于“新声门裂”周围的气管粘膜形成一“活瓣”，发音时“活瓣”阻塞裂管使之不能发声。经置入合适的发

12、音钮后，发声得以解决。另3例“新声门裂”闭锁，发音失败。主要原因是气管粘膜与食管粘膜对位缝合欠佳，加之感染，使造瘘管封闭。本方法中，“新声门裂”的长度和气管食管粘膜对位缝合非常重要，既不能引起误咽，也不能导致狭窄闭锁。因此，我们在强调手术操作的基础上，使用了发音钮。对于出现误咽和狭窄的患者，选用大小合适的发音钮，在表面麻醉下行期手术，置入“新声门裂”。这样既解决了发音，又防止了误咽，同时也提高了发音重建的成功率。全喉术后期完成发音重建手术，适用于所有的全喉切除术或同时作根治性颈廓清术及术后放疗的患者。本文能发音组有3例术后行放射治疗，随访12年发音质量无明显改变。本手术方法操作简单，与全喉切除术同时完成，无重大并发症，能较好地解决全喉切除术患者发音问题，临床应用价值高。本术式气管食管造瘘发音重建术，发音的管道较长，发声时要求较大的肺心压力，因此连续发声时间较短而费力，仍有不足之处。总之,全喉切除发音重建术仍有一些问题国内外还没有完全解决，有待今后努力钻研，力求完善。王军（北京医科