(定)第1季度医疗质量简报

1、精品罗源县医院医疗质量简报(2013年第 1 期 总第 5 期)内部资料质控办（医疗）编一、医疗质控管理近况第一季度，依据 2013 年院部工作思路及部署， 职能管理部门着重在加快医疗质量管理内涵的提升方面进行了深化， 期望我院的医疗质量管理在科学化、制度化、规范化的建设上能有所提高。本季度医务科还专门召开了两次工作会议， 讨论了相关医疗质量管理工作。医务质控部门除了对各科实施例行检查外， 还不定期对重点科室、重点目标进行了抽查。医务科、质控办将检查结果以质控分析报告、医疗质量简报等形式， 及时通过院内网络向相关委员会和有关科室进行了反馈。要求各科室对存在的问题及时整改， 做到有计划、有步骤、

2、有组织地落实科室各项质检工作， 从而进一步健全我院的医疗质量管理体系。病历书写质量的管理， 历来是医疗质量管控工作的重中之重。 近期，院质控部门加强了定期督查运行病历的力度， 增加了相关专业的质控人员，务求在进行病历质量检查时能进一步把好质量关。 检查中发现大部分病历基本能够体现客观、 真实、准确、及时、完整的要求。通过对临床科室运行病历的抽查和督导， 运行病历的书写质量较前有-可编辑 -精品所提高，大部分科室在落实病历书写规范方面，都能按要求执行，以往一些突出的问题得到一定程度的改善。 有效杜绝了非执业医师人员书写首程、术前谈话、术后记录、手术记录等内容。二、现存不足与缺点虽然我们经过了努力

3、， 但病案质量整体提升仍不明显。 检查中还是发现了部分问题没有得到很好地解决：1 、医疗文书书写差。被检病例中，仍有个别医务人员安全意识淡薄，存在侥幸心理，未在第一时间完善病历书写。 具体表现在病历、病程记录以及其他医疗文书书写不及时，或未按要求及时审签等。2 、知情同意不充分，部分记录不完备。3 、医嘱开具不规范、缺上级医师签名。4 、部分病历缺检验结果回报单。5 、围手术期管理不完善。如病程记录未完成，手术记录、手术安全核查表、手术知情同意单医师（或上级）未签字等。6 、交接班本记录缺漏，内容不详或缺签名；在督查中还发现，被检科室质控基本停滞，过程无记录。到现在为止，我院全员参与质控的状态

4、还不是很好，很多科室核心制度落实不到位，如在三级检诊、各种病例讨论、危重患者抢救、危急值报告等制度的执行上存在较多问题， 科室专家质控客观上成了医院质量管理的最薄弱环节。科室质控小组未能发挥应有的作用，对一些存在的问题也没有认真查找原因，进行持续改进。相当一部分科室，甚至整个季度都未进-可编辑 -精品行过质控管理，这不仅仅是某个人的问题了。因此，本质上基础质量无明显改善也是不难理解的。三、问题原因分析部分人员对核心制度掌握不够、 对新版病历书写规范不熟悉、 在日常工作中缺乏自我管理， 是造成病历质量提升不快的主要原因。 科室质控相对滞后， 现场纠错能力不足， 导致一些浅显的非技术性差错一直无法消除。不排除有些人对制度及管理者采取漠视的态度， 因此，很多时候质量管理基本上是名存实亡。目前，从主客观需要上看，医疗质量管理在科室质控层面上如何进一步推进与深化， 已经是刻不容缓的问题了。四、持续改进建议1、规范病历书写，加强医疗核心制度的掌握与执行，特别是要规范化进行三级医师查房。2、强化科室质控管理力度，有效提高医疗质量。对现存的问题与不足要分析讨论、加强整改，杜绝医疗事故以及防范医疗纠纷的发生。3、严格各种制度的执