脑卒中三级康复方案的卫生经济学研究

1、脑卒中三级康复方案的卫生经济学研究中华神经科杂志2006年9月第39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.9脑卒中三级康复方案的卫生经济学研究钮竹张通【摘要】目的探讨脑卒中康复的卫生经济学问题.方法按照统一的人选和排除标准选取北京地区3家医院神经内科2001年11月至2003年12月住院的脑卒中患者82例为研究对象.在北京市的3家三级甲等医院建立三级医疗一康复体系.在脑卒中发病后1周内,1个月末,3个月末及6个月末,分别评价患者的临床神经功能缺损,肢体运动功能,Et常生活活动能力及生活质量,并由专人进行家庭经济情况及费用方面的调查.结果发病后3个月及6个

2、月,康复组的各项功能评分结果明显好于对照组.康复组6个月时BarthelIndex评分平均达到83.18±18.22,而对照组为63.69±12.73.康复组医疗直接费用,非医疗直接费用,间接费用较对照组低.6个月时康复组的总费用为(56420.0±17831.8)元,对照组的总费用为(64864.2±18267.5)元.康复组在成本/效益比和成本/效用比方面都优于对照组.两组在费用构成比上差异有统计学意义,康复组患者在全部6个月康复过程中所花费的康复治疗费平均为4613元,仅占患者所有费用的15.3%,对照组的药费和辅助设施费均明显高于康复组.结论脑卒

3、中康复不但是有效的,而且具有良好的成本/效益比和成本/效用比.我国脑卒中治疗的费用构成以药费为主,即使是在恢复期,药费占的比例也占整体医疗费用的绝大部分.康复治疗费所占比重很小,这与发达国家相比有很大不同.【关键词】脑血管意外;康复;费用,医疗HealtheconomicresearchontertiarystrokerehabilitationtreatmentNlUZhu,zHANGTon昏NeurorehabilitationDepartmentofChinaRehabditationResearchCenter,CapitalUniversityofMedicalSciences.Be

4、ijingJ.China【Abstract】ObjectiveToeconomicallyinvestigatetertiarystrokerehabilitationtreatment.Methods3tertiaryrehabilitationnetworksweresetupinBeijing.82patientswithacutecerebrovasculardiseaseswereenrolledintotIlestudyaccordingtostandardizedcriteriainallcentersandrandomizedintorehabilitationgroupand

5、controlgroup.Rehabilitationtrainingwasimplementedaccordingtostandardizedprocedures.11lepatientsinrehabilitationgroupwerevenrehabilitationtraininginacutestagefor28daysandthenunderwentlongtermrehabilitationprogramfor6mortthsinrehabilitationcentersorcommunityrehabilitationsettings.,I1lepatienincontrolg

6、roupwereonlygivenrehabilitationtraininginacutestagefor28days.AltogetIler4evaluationswereconductedinoneweekaftertheonsetandattIleendof1,3,6months,respectively.ResultsSignificantdifferencesofmotorfunction,abilityofdailyactivities,qualityoflifeevaluationandcostwerefoundinthe1st.3rdand6thmonthaftertheon

7、setofdiseases.Therehabilitationgroupsurpassedthecontrolgroupsignificantly.Attheendof6months,theaverageofBarthelIndexofrehabilitationgroupwas83.18±18.22whilethatofcontrolgroupwas63.69±12.73.Attheendof6months,totalcostofrehabilitationgroupwas(56420.0±17831.8)Yuanandthatofcontrolgroupwas

8、(64864.2±18267.5)Yuan.Therehabilitationgrouphadbettercost/effectivenessandcost/utility.Therewasasignificantdifferenceofcostbetweentwogroups.,I1letotalrehabilitationcostofrehabilitationgroupwas4613Yuan.accountingfor15.3%ofallthecosLCondusionThetertiaryrehabilitationtreatmentforstrokepatientshasa

9、chievedbettercost/effectivenessandcost/utility.InChinapharmaceuticalcostconstitutesthemajorpartofthestroketherapywhiletherehabilitationcostonlyasmallportion.whichissignificantlydifferentfromthesituationindevelopedcountries.【Keywords】Cerebrovascularaccident;Rehabilitation;Fees,medical由于脑卒中的高致残率,导致脑卒中

10、患者的费基金项目:国家”十五”攻关课题基金资助项目2001BA703B18(B)作者单位:100068北京,首都医科大学附属康复医学院中国康复研究中心神经康复科?595?.论着.用也居高不下.美国1993年的一项调查显示,1例脑卒中患者的费用大约在9万至22万美元.我国虽然缺乏这方面的统计资料,但花费在脑卒中上的费用也非常高.本课题的目的在于探讨脑卒中康复的最小成本比,成本/效益比及费用构成比等卫生经济学问题.资料和方法中华神经科杂志2006年9月第39卷第9期ChinJNeuro1.September2006.V0139.N0.9一,研究对象选取北京地区3家三级甲等医院神经内科2001年11

11、月至2003年12月住院的脑卒中患者为研究对象.1.入组标准:(1)颈内动脉系统脑梗死或脑出血,经CT或MRI检查证实,符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准;(2)初次发病;(3)年龄在85岁以下;(4)格拉斯哥昏迷量表评分大于8分;(5)有肢体功能障碍.2.排除标准:(1)蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作(TIA)患者;(2)病情恶化,出现新的梗死或出血;(3)心,肺,肝,肾等重要脏器功能减退或衰竭.一般资料:共有82例患者入组,其中康复组37例,男性24例,女性13例,年龄(61.84±10.59)岁,其中脑出血9例,脑梗死28例;对照组45例,男性27例,女性18例,年龄(

12、60.57±10.93)岁,其中脑出血11例,脑梗死34例.影响医疗费用的因素主要包括患者的职业,家庭收入水平,医疗费用的来源等.本组入选病例均为北京市城区居民,而且都是第1次患脑血管病.因本组病例职业分布分散,限于样本量,无法进行定量分析.康复组患者年家庭收入平均为(83673.6±12985.3)元,对照组患者年家庭收入平均为(85194.7±13887.4)元.两组患者医疗费用来源情况见表1,两组之间差异无统计学意义.裹1两组患者医疗费用来源情况(例)影响功能恢复的因素主要包括发病时的病情严重程度,患者的年龄以及运动功能,日常生活活动(ADL)能力等.以上基

13、线资料见表2.两组之间在一般情况方面差异无统计学意义,病情严重程度及功能障碍程度也基本一致,具有良好可比性.二,方法在北京市的3家医院建立由综合医院神经内科,康复中心(或综合医院康复科),社区医疗机构表2两组患者发病1周内的各项评分结果(元±)(或家庭康复)组成的三级医疗.康复体系即三级康复网.在脑卒中发病后1周内,1个月末,3个月末及6个月末,分别评价患者的I临床神经功能缺损,肢体运动功能,日常生活活动能力及生活质量等量表.课题组与卫生经济学专家共同制定了费用调查表,并由专人进行家庭经济情况及费用方面的调查.卫生经济学指标中成本/效益比为各项费用与功能评分(BI)的比值;成本/效用

14、比为各项费用与生活质量(sF-36量表中GH项总体健康状况)的比值.由于缺乏系统的正规的大样本调查所获得的基线资料,故采用康复不同阶段的增量比进行比较.数据全部输入课题专用数据库,并用SPSS软件进行统计处理.正态分布资料采用方差分析,非正态分布资料采用卡方检验.结果发病后1个月内两组患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,BI和SF-36差异均无统计学意义(表3),各项费用差异均无统计学意义(表4).成本/效益比和成本/效用比差异无统计学意义(表5,6).表3两组患者的评分情况(元±)注:与对照组比较,P<0.05,以下各表同中华神经科杂志2006年9月第

15、39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.9表4两组患者的费用(±s,元)表7发病后各个阶段的医疗直接费用构成比(%)表5两组患者的成本/效益比(总费用/BI)表6两组患者的成本/效用比(总费用/SF.36)分组例数发病<1个月发病13个月发病一6个月发病后13个月,两组患者的各项评分差异均有统计学意义,康复组的效果明显好于对照组.各项费用差异也有统计学意义,康复组医疗的直接费用较对照组高,非医疗的直接费用,间接费用和总费用都较对照组低.成本/效益比和成本/效用比方面,康复组的比值比对照组低,说明成本/效益比和成本/效用比都很好(

16、表36).发病后3个月以上直至6个月两组患者的各项评分差异均有统计学意义,康复组的效果明显好于对照组.各项费用差异也有统计学意义,康复组医疗的各项费用均较对照组低(表36).6个月时康复组的总费用为(56420.0±17831.8)元,对照组的总费用为(64864.2±18267.5)元.成本/效益比和成本/效用比方面,康复组的比值比对照组低,说明成本/效益比和成本/效用比都很好(表36).由表7,8可见,发病后1个月以内,两组在费用注:康复组37例,对照组45例;下表同表8发病后各个阶段的非医疗直接费用构成比(%)构成比上差异无统计学意义.发病后13个月,两组在费用构成比

17、上差异有统计学意义,在医疗直接费用上,康复组在药费方面显着低于对照组,而多了康复治疗费.在非医疗直接费用上,康复组患者的主要花费在交通费和营养补助费,而对照组的主要花费为辅助设施费.发病后3个月以上至6个月两组在费用构成比上有显着性差异,在医疗直接费用中,康复组的药品费,检查费及其他费用均比对照组低,而多了一项康复治疗费.在非医疗直接费用中,对照组的主要支出仍为辅助设施费.讨论脑卒中康复对患者肢体功能,日常生活能力的恢复有重要的作用,这一点已被国家”九五”攻关课题证实,并成为神经科医师的共识.但医务工作者及患者,家属普遍认为脑卒中康复增加了患者的经济负担.原因是康复使得患者的支出增加,要多花一

18、笔钱在康复治疗上.但综合考虑医疗费用投人与产出后,花在康复上的费用是否物有所值呢?我们研究的目的是探讨脑卒中康复的卫生经济学中华神经科杂志2006年9月第39卷第9期ChinJNeura1.September2006,Vol39,No.9意义.近年来,卫生经济学方法已经广泛应用于医学研究的各个方面,特别是慢性病研究中.在我国目前的情况下,与大部分医疗服务的费用一样,康复治疗的收费仍然是比较低的.本研究结果提示,脑卒中患者进行系统康复治疗虽然多康复治疗费这项,但减少了药费及护理费,护工费及辅助设施费等支出,总体花费较对照组少.本研究的医院资料提示,脑卒中患者在1个月以内平均每个人的花费在1500

19、0元左右,半年内的医疗直接费用为30000元左右,总的费用为60000元左右.根据卫生部的统计,我国平均每人每年的卫生经费为400元J,这意味着每个脑卒中患者1个月即占用了接近400个人1年的卫生资源.而我国2003年人均GDP为8365元,这意味着1例脑卒中患者1个月的直接医疗费用就是全家(三口之家)年收入的一半以上.用于脑卒中的总费用在我国目前的经济水平下还是非常高的.这也从另一个方面证明了脑卒中预防的重要意义.发病13个月,康复组患者继续康复治疗,输液,做其他治疗相对较少,所以花在这些方面的费用减少,而比对照组多康复治疗的费用;对照组仅进行健康教育/指导等干预,药费及其他辅助设施费用相对

20、较高.但在总费用上,康复组仍比对照组少,差异有统计学意义.同时,康复组取得的日常生活活动方面的进步和生活质量方面的进步均较对照组大,所以康复组的成本/效益比,成本/效用比更好.发病36个月,康复组患者由于获得了更好的生活自理能力,需要的护理人员减少,家属也可以放心去工作,甚至部分患者自己也回归社会,重新工作;而对照组在日常生活中仍需较多的辅助,对护理的需求高,花费大,回去工作的例数较少,所以总费用高.在康复组的ADL能力明显高于对照组的情况下,康复组的成本/效益比,成本/效用比更优于对照组.康复组患者经系统康复,在6个月时BI平均达到83.184-18.22,大部分可生活自理,基本上不需要专人

21、看护.而对照组在6个月时的B1只有63.694-12.73,仍有部分患者生活不能自理,需看护.康复组患者获得了较对照组好的肢体功能及生活自理能力,生活质量明显提高,产生了非常好的效益.同时由于减少了对家属及护理人员的依赖,产生了更大的社会效益.花在康复治疗上的费用是很值得的.这一优势不但体现在课题观察期间,在患者以后的生活过程中将长期存在.WHO报道,进行了系统康复治疗后,在脑卒中发病后1年内,50%以上的患者可以恢复工作,而仅有15%的患者生活不能自理,需要看护.而天津的一项调查发现,恢复期的脑卒中患者中,有42%的患者需专人陪伴,40%的患者自己买各种药物,进行针灸,按摩,理疗等治疗.这其

22、中有很大的差距.与发达国家相比,我国在急性脑血管病医疗费用的构成比上有很大的不同.在发病1个月内的直接费用中,药费占了最大的比例,高达70%,而康复的费用只占7%左右;即使是康复组,药费在6个月时的比例也很大,达到47.7%,远高于康复费用(27.8%).而国外住院康复费用与住院其他费用几乎持平,康复费用所占比例也很高.在恢复期,康复费用更是占到了所有费用的很高比例,而药费不足10%llJ.说明我国在脑卒中治疗上存在着一定的药物滥用,同时康复的投入仍很不足.特别是在恢复期,大部分患者得不到正规,有效的康复治疗和指导,而患者和家属治病心切,转而求助于非正规医疗机构,花大量金钱购买各种未证明有效性

23、的器械,药品.这种现象普遍存在,而且危害极深,不但大大增加了患者经济负担,还有可能延误病情恢复,甚至带来新的健康问题.我们的研究显示,康复组患者在全部6个月康复过程中所花费的康复治疗费平均为4613元,仅占患者所有费用非常小的比例(15.3%),并没有给患者增加明显的经济负担.因此,应大力发展社区康复和健康教育,为恢复期患者提供正规康复治疗和指导,最大限度地促进脑卒中患者功能的恢复和提高生活自理能力,降低卫生经费的投入,减轻社会的负担.结论:脑卒中康复是有效的,具有良好的成本/效益比和成本/效用比,投入康复治疗的资金产生非常好的效益.本研究中脑卒中治疗的费用构成以药费为主,康复治疗费所占比重很

24、小,与国外有很大不同.参考文献lTaylorTN,DavidPH,TomerJC,eta1.LifetimecostofstrokeintheUnitedStates.Stroke,1996,27:14591466.2中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379-380.中华神经科杂志2006年9月第39卷第9期ChinJNeurol,September2006,Vol39,No.93张通,李丽林,毕胜,等.急性脑血管病三级康复方案的前瞻性lO多中心随机对照研究.中华医学杂志,2004,84:19481954.4”九五”攻关课题组.急性脑卒中早

25、期康复的研究.中国康复医学杂志,2001,16:266-272.5中国卫生年鉴编委会.中国卫生年鉴.北京:人民卫生出版11社,2003.176178.6缪鸿石,朱镛连,主编.脑卒中的康复评定与治疗.北京:华夏出版社,1996.27.7董文莉.脑卒中经济负担的估算.中国卫生事业管理,1999,125:243-245.8肖卫中,王觉生,罗祖明,等.脑卒中患者早期强化康复治疗的卫生经济学评价.中国临床康复,2003,7:37278.9LewandowskiC,BarsanW.Treatmentofacuteischemicstroke.AnnEmergMed,2001,37:202-216.?599

26、?ExelJW,KoopmamschapMA,WingaardenJD,eta1.Costofstrokeandstrokeservices:determinantsofpatientcostandacomparisonofcostsofregularcareandorganizedinstrokeservices.CostEffResourAHoe.2oo3.1:2.12.DeweyHM.ThftAG.MihalopoulosC.eta1.CostofstrokeinAustraliafromasocietalperspective:resultsfromtheNorthEastMelbou

27、rneStrokeIncidenceStudy(NEMESIS).Stroke,2001.32:2409-2416.EversSM,EngelGL.AmentAJ.CostofstrokeontheNeLherlandsfromasocietalperspective.Stroke.l997.28:l3751381.(收稿日期:2006-04-10)(本文编辑:包雅琳)2006年美国国际卒中大会回顾杨友松郭富强曾宪容2006年美国国际卒中大会(Theinternationalstrokeconference2006)于2月1618日在美国佛罗里达Kissimmee的GaylordPalms国际

28、会议中心举行.参加大会的各国代表约5000人,收到论文约1000篇.本次大会主要就2005年卒中研究的进展进行讨论,会议包括6个主题,即卒中的病理生理,卒中预防,卒中的诊断,卒中的治疗,卒中的康复和卒中的预后.代表们对卒中的相关基因研究给予了关注,报告了近来发现的人类2个潜在的缺血性卒中相关基因,即磷酸二酯酶4D(PDE4D)和5脂肪氧化酶激活蛋白基因(ALOX5AP).报告了在人口普查基础上对脑出血,缺血性脑血管病与动脉瘤的基因研究结果.还报告了包括镰刀细胞病在内的10多种遗传性疾病的卒中相关基因.卒中的炎性反应研究很活跃,新发现了PARK7,核苷酸二磷酸激酶A(NDKA)及脂肪坏死素(adiponectin)等炎性因子.PARK7和NDKA在急性脑梗死时血中含量升高,而脂肪坏死素则与梗死的体积和神经缺损呈负相关,代表们还探讨了若干炎性因子的产生机制与临床的关系.有关卒中炎性反应的治疗研究主要限于动物实验,如血栓调节素