江智贵：家长问卷调查表

1、2014-2015学年度学生家庭调查问卷级班 学生姓名_ 家长姓名_ 注:该表仅作为老师了解孩子和家庭教育的重要信息，是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长客观认真如实的填写。孩子性别：家庭住址:家长年龄：1、对孩子的评价,你和孩子的班主任之间差异大吗? （ ）A、没有差异,评价一致。B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通。C、 有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受。D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任您对自己的孩子了解吗?（ ）、很惭愧,完全不了解。、不太了解,心里没底。、比较了解,心中有数。2、您觉得您的先生或太太了解自己的孩子吗? （ ）、完全不

2、了解,放任不管。、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾。、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子。、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气。3、您对自己的孩子了解吗?（ ）、很惭愧,完全不了解。、不太了解,心里没底。、比较了解,心中有数。对孩子的评价,你和孩子的班主任之间差异大吗? （ ）A、没有差异,评价一致。B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通。C、 有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受。D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任。4、孩子经常带同学到家里来玩吗? （ ）A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家。B、 他有一些朋友,但是不常到我家里。C、 他有自

3、己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里。D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉。5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选) （ ）A、 总是想着玩电脑或看电视,一玩就半天。B、 学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间。C、 莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做。D、其它_6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼? （ ）A、没有烦恼,孩子很善于交往。B、 孩子不善于交往,为此他（她）自己也很不开心。C、 我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱。D、爸妈挺能交往,但孩子不善于。E、其它_7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些? （ ）A、态度友善,情感真诚,

4、容易被人喜爱。B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受。C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信。D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾。E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独。F、其它_8、您觉得孩子的学习习惯怎样? （ ）A、比较好,在帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间。B、不太好,太爱玩。C、不太好,学习时注意力很不集中。E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力。9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何? （ ）A、能自我调节, 过一会就好了。B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和。C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮。D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔。1

5、0、孩子对课外阅读的兴趣如何? （ ） A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识。B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在_方面。C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容。D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了。F、很不喜欢看书,喜欢看电视。11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是: （ ）A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手。B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排。C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视。D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感。12、您是家庭成员状况是：（ ）A、双亲B、单亲多长时间_C、重新

6、组合多长时间_D、其它：_13、您常用什么手段,让孩子感到你爱他(她)?（可多选）（ ）A、抽时间陪孩子玩。B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足。C、高度关注孩子的学习,严格要求。D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班。E、其它_14、您有让孩子每天帮家人做家务吗? （ ）A、经常有B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是: （ ）A、有计划的控制孩子的零花钱。B、训斥一下但仍然给。C、只能用给钱的方式和孩子交流。D、花吧,没关系的。16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么? （ ）A、喜欢B、不太喜欢C、不喜欢想到什么:_17、你对教育孩子的总的看法是: （ ）A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好。B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要。C、教育很重要,但我没时间