《伤寒论》名方之五苓散辩证与应用

1、五苓散（猪苓术泽+桂枝）【方剂组成】猪苓9克，泽泻15克，白术9克，茯苓9克, 桂枝6克【用法】以上五味为细末，白饮和服3克，多饮暖水。汗出愈。 以上量作煎剂也可，但水逆证仍以散服佳。【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气 的桂枝，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。【仲景对本方证的论述】伤寒论第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦罅 不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不 利、微热消渴者，五苓散主之。注解：太阳病，依法当发汗，但发汗以取微似有汗者佳。若发汗 不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被夺而干燥，故其人 烦躁不得眠。欲得饮水者，则

2、少少与饮之，令胃气和即愈。若发汗 后而脉浮，小便不利、微热、消渴者，此为里有停饮误施发汗，而表 仍不得解的为证，则宜五苓散主之。按：里有水饮，虽发汗则表不解，前于桂枝去芍药加茯苓白术汤 条己详言之，可互参。小便不利，废水不得排出，新水不能吸收， 组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致随饮随渴 的消渴证。此时以本剂利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自己， 而表亦自解。汤则痞不解，宜以五苓散主之。注解：发汗后而脉浮数，为病仍在外。表热未解故烦；水停不化 故渴，宜五苓散主之。按：此亦应有小便不利证，未明言亦省文也。伤寒论第73 条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

3、注 解：见茯苓甘草汤方。伤寒论第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证, 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五 苓散主之。注解：中风发热，即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦， 谓病己六七日，虽服桂枝汤而仍发热不解 而烦。有表里证，谓既有 发热而烦的表证，同时并有以下所述水逆的里证，水停不化，故渴欲 饮水。水伴冲气以上逆，故水入则吐，此名为水逆，宜以五苓散主 之。伤寒论第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水嘎之、 若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不 渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。注解：见文蛤汤方。伤寒论第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不 解，其人渴

4、而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。注解：太阳病，每以误下，使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而 治。但亦有误下后，水伴冲气逆迫于心 下，而心下痞者，其人渴而 口燥烦、小便不利，即水停不行之证，此与泻心汤证显异，故与泻心伤寒论第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热 汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者， 病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十 日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓 散。注解：太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中 风证未传少阳，故不呕。其所以心下痞者，当由于医者误下所致， 言外宜先以桂枝汤以解外，外解

5、已，再与泻心汤以攻痞,此为第一段。 若上证未经误下，并其人己不复恶寒而渴者，此表证己罢而转属阳明 病了。若小便数者，大便必硬，故心下痞，但此属津液竭于里的脾 约证，即不大便十日亦无所苦，如其人渴欲饮水，则可以少少与之法 救之，此为第二段。若上证未经误下，并亦未转阳明，病人不恶寒 而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜五苓散治之，此 为第三段。伤寒论第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮 水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴 欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水， 为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸

6、主之。按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只 有五苓散两解表里的一法。伤寒论谓自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。金匮要略痰饮咳嗽病第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。注解：脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎 沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。按：注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条 所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐 涎沫，每脐下一跳动则犯病，服五苓散（汤剂）六剂而愈。【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。【验案】李某，男性，47岁，

7、住院病历号17020,会诊日期1975 年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多，因无不适，未曾检 查治疗，近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查, 怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿 物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白 （±）,红血球15-20,白血球35。血沉61毫米/小时。尿酚 红排泄试验：一杯3%、二 杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾 盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？因 尚等待手术要求服中药一试。依证所见：左腹胀痛，头晕心悸、汗 出恶风，口渴思饮。饮后渴仍不止，而心下水响，尿频涩痛，苔白， 脉浮数，心率100次/分。此属表虚心下停饮之证，与五苓散加减 两解表里；猪苓10克，泽泻15克，苍术10克,茯苓12克