流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表

1、流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表表 号：流调 表1制表单位：河南省卫生防疫站制表日期：1999年6月1编号a病例编号b调查日期c调查单位d调查人2基本情况a病人姓名b性别c民族d出生日期（公历）e如无出生日期，年龄f居住情况g病人详细住址 及发病详细地址h家长姓名i.家长工作单位j.病例报告单位名称k报告单位级别l.病例报告日期m. 发病日期n就诊日期o住院日期p出院日期q是否接触过流脑病人 1）如是，接触程度r流脑菌苗接种史 1）如有，接种次数 2）接种依据 3）最近一次接种日期s即往疾病史 1）如有，何种疾病t就诊前用药史 1）如有，用何药物： 2）用药天数 年 月 日1.省级站 2.地级站

2、 3.县级站 1男 2女 年 月 日 岁 月1散住 2集体（托幼、学校）3流动人口 4其他 9不详 1省级 2地级 3县级4乡级 5村级 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1是 2否 9不详1同家 2同班 3邻居4同村 5其他1有 2无 9不详 次数 99不详1接种卡 2接种证 3询问 年 月 日1有 2无 9不详1中耳炎 2鼻窦炎 3皮肤感染4肺结核 5病毒性疾病 6其它1有 2无 9不详1抗菌素 2其它药物 3不清楚11天 22天 33天 4>3天T1 T1 /T1 T2 T2 T2 /T2 T2 T2 T2 T2 /T2 /T2 /T2 /T2 /T2 T2

3、1 T2 T21 T22 T23 /T2 T21 T2 T21 T22 3临床诊断a主要症状：1）起病2）发热3）头痛4）恶心5）呕吐6）抽风7）惊厥8）神志9）其它（请注明）b主要体征：1）体温2）脉搏3）呼吸4）血压（收缩压/舒张压）5）面部、唇周色泽6）皮肤出血点7）皮肤瘀点瘀斑8）颈项强直9）克氏征10）布氏征11）其它（请注明）c临床初步诊断结果：1）如是流脑，临床分型2）如是其它疾病，何病d就诊单位名称1）就诊单位级别4实验室诊断a血常规检验：1）白血球总数2）其中：中性3） 淋巴4）检验日期5）其它（病原检测）1急 2缓 9不详1有 2无 9不详1.剧烈 2.轻微 2.无 9.不

4、详1有 2无 9不详1有 2无 9不详1有 2无 9不详1有 2无 9不详1清楚 2嗜睡 3烦躁4昏迷 9不详 次分钟 次分钟 mmHg1.苍白 2.发绀 3.正常1.较多 2.较少 3.无 9不详1.较多 2.较少 3.无 9不详1有 2无1阳性 2阴性 9不详1阳性 2阴性 9不详 1流脑疑似 2流脑确诊 3.其它疾病1. 普通型（包括轻型） 2.爆发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型）3.慢性败血症型 9不详1. 化脑 2.结脑 3.嗜血杆菌脑炎4.乙脑 4.病毒性脑炎 9不详 1省级 2地级 3县级4乡级 5村级1有 2无 mm 年 月 日 T31 T32 T33 T34 T35 T36

5、T37 T38 T31 T32 T33 T34 /T35 T36 T37 T38 T39 T310 T3 T31 T32 T31 T4 T41 T42 T43 T44 /b脑脊液常规检验：1）外观2）蛋白 （正常值<0.45g/L）3）细胞数(正常值015/L)4）氯化物(值650760mg/dL)5）糖 (正常值7090mg/dL)6）检验日期7）其它（病原检测）c细菌学培养：1）脑脊液a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群2）血液或出血点a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群3）咽试a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群d血清学检测：1）第一

6、份血清采集时间2）血清滴度：3）第二份血清采集时间4）血清滴度：5最终诊断与治疗a诊断结果b治疗方式c治疗转归收到本表日期：1有 2无1. 清晰 2. 微混 3. 混浊 gL 1.正常 2.增高 L 1.正常 2.增多 /dL 1.正常 2.减少 3.增高 /dL 1.正常 2.减少 3.增高 年 月 日 1有 2无1有 2无 年 月 日1阳性 2阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌 9.不详2.其它 1.群 2.群 3.群4.其它 9.不详1有 2无 年 月 日1阳性 2阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌 9.不详2.其它 1.群 2.群 3.群4.其它 9.不详1有 2无 年 月 日1阳性 2阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌 9.不详2.其它 1.群 2.群 3.群4.其它 9.不详1有 2无 年 月 日 年 月 日 1.流行性脑脊髓膜炎( 群)2.其它疾病 9.不详1.门诊治疗 2.住院治疗 3.其它1.痊愈 2.死亡 3.转院 9.不详 年 月 日T4 T41 T42 T43 T44 T45 T46