北京广播电视大学专业(专科)毕业实习内科护理病历首页

1、北京广播电视大学专业（专科）毕业实习内科护理病历首页科别_病室_住院号_ 入院时间_年_月_日_时一、一般资料姓名_性病：男 女 年龄_岁 身高_cm 体重_kg 民族_籍贯_婚姻：已 未 离 丧职业_文化程度：文盲 小学 中学 大学 资料来源：病人 家属 其它 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院诊断：_二、主观资料1.简要病史入院原因：（主诉+简要现病史）_既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无 有_用药史（长期用药史，目前用药情况）无 有（药名，剂量，用法_）过敏史： 无 有 药物_食物_其它_家庭史： 无 有 _嗜好： 无 有 吸烟史_年_支/天，饮酒史_年_两/天，其它_月经生育期

2、：初潮_岁 每次持续_天 周期_天 末次月经日期_孕产史_绝经年龄_岁2.生活状况及自理程度饮食基本膳食：普食 软饭 半流质 流质 禁食食欲：正常 增加 亢进_天/周/月 下降/厌食_天/周/月近期体重变化：五 增加/下降_kg/_月（原因_）其他：_睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因_）睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠辅助睡眠：无 药物 其他方法其他：_排泄排便：_次/天 形状_正常/便秘/腹泻/便失禁 造瘘排尿：_次/天 颜色_性状_ 尿量_ml/24h 尿失禁酒嗜好吸烟：无 偶尔饮酒 经常吸烟_年_支/天 已戒_年饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒_年_m

3、l/d 已戒_年活动自理：全部 障碍（进食 淋浴/卫生 穿着/修饰 如厕）活动能力：下床活动 卧床（自行翻身/不能自行翻身）步态：稳 不稳 （原因_）医疗/疾病限制：遗嘱卧床 持续静滴 石膏 牵引 瘫痪其他：_三、客观资料T_C P_次/min、R_次/min BP_kPa（_mmHg）身高_cm 体重_Kg1.神经系统 责任护士_ 采集时间_意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清醒 含糊 语言困难 失语定向能力：准确 障碍 （自我 时间 地点 人物）2.皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗完整性：完整 皮疹 出血点

4、 其他_褥疮（I / II / III） （部位/范围_）口腔粘膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑其他：_3.呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 频率_次/min 深浅度：正常 深 浅呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳嗽：无 有痰：无 容易咳出 不易咳出 痰（色_量_粘稠度_）其他：_4.循环系统心率：规则 心率不齐 心率：_次/min水肿：无 有（部位 强度_）其他：_5.消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐 （颜色_性质_次数_总量_） 暖气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛（部位/性质_）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质_）腹水：（腹围_cm）其他：_6.生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他：_7.认识/感觉疼痛：无 有 部位 性质视力：正常 远/近视 失明（左/右/双侧）听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双侧）触觉：正常 障碍 （部位_）嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱四、心理社会状况人格类型： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他_对疾病认识： 了解 不了解 部分了解 希望了解 不