麻醉安全与临床监测

1、 专家论坛麻醉安全与临床监测陶国才(第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038 中图分类号 :R614文献标识码 :A文章编号 :167128348(2002 1020897202 手术是治疗外科疾病的重要手段 , 麻醉则是为外科手术提 供一个安全舒适的条件 , 外科学的需求是麻醉学发展的物质基 础 , 麻醉学的发展促进了外科学的进一步发展 。但是 , 麻醉本 身的目的不是治疗疾病 , 并有可能对伤病员机体造成损害 。 另 外 , 麻醉过程中很难做到十全十美 , 即使是一台出色的麻醉 , 病 人及其家属一般也看不到或认识不到 。但麻醉方面一旦出现 问题 , 则一般很难得到伤病员及其家属的理

2、解 。因此 , 充分保 证麻醉安全是每一个麻醉工作者每天必须面对的重要课题 。 1 影响麻醉安全的因素现代麻醉学的发展已经有 100多年的历史了 , 不论是基础 理论的研究 、 还是麻醉人才的培养都取得了令人瞩目的进步 , 特别是各种先进仪器设备的出现 , 为麻醉医生提供了保障麻醉 安全的利器 。 尽管如此 , 每年仍有麻醉死亡或并发症的发生 。 通常认为麻醉死亡的发生率为 1 100000。但由于麻醉死亡的 定义不一致 、 术后随访时间长短不一以及受访人群的不同 , 使 流行病学调查所得的麻醉死亡率差异较大 , 从 1 2000到 1 185 000不等 。 不管怎样 , 长期以来影响麻醉安

3、全的因素是多方面 的 , 归纳起来 , 不外乎有以下三个方面 。1. 1 病人疾病的性质与严重程度 自从有了人类 , 人们都在 自觉或不自觉地与疾病作斗争 。 毫不夸张地说 , 医学的发展史 也就是与各种疾病的斗争史 。通过对各种疾病认识的不断深 入 , 人们正逐渐从一个个自然王国走向一个个必然王国 , 并不 断把握着自已的命运 。特别是近年来 , 遗传基因学的发展 , 正 将我们带到一个前所未有的境界 。病人疾病的性质与严重程度是影响麻醉安全的重要因素 , 但其影响程度不是一成不变的 。几十年前 , 开颅开胸进行手 术 , 简直是天方夜谭 。直到今天 , 进行肝脏移植也不是一般医 院所能够胜

4、任的 。 也许若干年后 , 人体的任何器官可以随意更 换 , 就象更换汽车零件那样容易 。疾病对麻醉安全的影响只是一个相对值 , 它往往取决于当 代医学对一个疾病的认识程度 , 也取决于一个医院的软件硬件 的综合水平 , 更取决于实施麻醉的医务人员正确的判断力 , 以 便出现问题后正确地分清责任 。术前探视病人是降低疾病影响麻醉安全的重要环节 。通 过对手术病人术前探视 , 可以对病人整体情况有一个基本了 解 。 依据病情进行麻醉 AS A 分级 , 根据手术目的 、 部位及特殊 要求 , 选择合适的麻醉方式 , 并做好相应的术前准备 , 包括病人 的心理准备等 , 争取使手术达到最佳的治疗效

5、果 。 对一些特殊 病人 , 如心肺肝肾功能不全 、 凝血功能障碍 、 水与电解质平衡失 调 、 严重休克等 , 还应做好特殊的准备 。麻醉签字的目的是为了与患者家属相互沟通 、 获取谅解和 责任共担 。 尽管在我国还有相当部分医院尚未开展此项工作 , 并且在一些地方或许还存在其他一些困难 , 但麻醉签字所带来 的一些好处是不言而喻的 , 它还为麻醉医生从幕后走到台前提 供了一个小舞台 , 为伤病员认识麻醉工作的重要性提供了一个 机会 。 长期以来 , 我国麻醉界都在呼吁提高麻醉医生的地位 , 但脚踏实地做好每一个患者及其家属的工作也是很重要的 。 近年来 , 随着人们生活水平的提高 , 人们

6、更加珍惜生命 , 也开始 认识到了麻醉工作的危险性和重要性 , 逐渐认识到 “外科医生 治病 、 麻醉医生管命” , 这是一个好现象 。1. 2 麻醉人员的业务能力与责任心 我国麻醉学科经过了近 50年的发展 , 特别是近 20年在麻醉技术 、 麻醉专业教育 、 麻醉 学基础与临床理论研究等方面成就卓著 , 但至今麻醉工作仍没 有得到社会上普遍认同 , 因此 , 目前我国整个麻醉人员队伍素 质仍偏低 。 根据粗略统计 , 县及县级以上医院麻醉科从业人员 中约 50%为无学历者或护士改行做麻醉 , 具有大学及大专学 历者不足 20%, 具有硕士 、 博士学位更是寥寥无几 。这种现象 必将阻碍着我

7、国麻醉学科的发展 。近年来 , 麻醉医疗事故不 断 , 与麻醉科从业人员的素质偏低有着密不可分的关系 。 麻醉学科是医学的重要学科之一 , 与内 、 外科医师一样 , 麻 醉科医师也应由具有大学以上学历者才能担任 , 医护有不同的 职责与分工 , 护士即便经过培训也不应单独施行麻醉 。 美国某 些医院雇用麻醉护士是在麻醉医师的指导下从事简单麻醉 , 一 是因为护士劳力低廉 , 二是法律对护士职责有明确约束 。 日本 在二战后 , 依靠美国的帮助 , 麻醉学科很快发展起来 , 但日本并 没有照搬美国的经验 , 不设麻醉护士 , 且日本护士不允许做各 种有创操作 。目前我国麻醉学科的人才状态是 ,

8、 一方面是高素质人才缺 乏 , 另一方面是受过高等医学教育的人才不愿从事麻醉工作 , 造成了高素质麻醉科医师的奇缺 。 为了留住人才 、 提高麻醉学 科的整体素质 。 一些医学院校相继建立了麻醉系 , 并向各个层 次的医院输送了具有较高水平的麻醉学科人才 , 解决了许多医 院的燃眉之急 。 但也曝露出了知识面不广 、 缺乏发展后劲的弊 端 。 更有甚者 , 近年来某些地方将麻醉学科归入职业高中进行 培养 , 其后果令人堪忧 。一般认为 80%左右的事故发生与人 为因素有关 , 而且大多数是可以预防的 。针对这种情况 , 绝大 多数医院都制定了相应的规章制度 。因此 , 提高麻醉的安全 性 ,

9、仅仅具有较高的业务能力是不够的 , 还必须具有强烈的责 任心 , 具有良好的职业道德 , 具有全心全意为伤病员服务的爱 心 , 具有默默无闻 、 无私奉献的精神 。 另外 , 还要有一套完善的 规章制度和操作规程 。1. 3 仪器与设备的正确使用 未来麻醉技术的发展趋势 , 一 是吸入麻醉日渐增多 , 二是监测技术手段逐渐完善 。我国 50 60年代 , 由于乙醚麻醉的明显缺点 , 硬膜外麻醉开始占主导 798地位 。 70年代以后 , 含氟吸入性全麻药已取代乙醚 , 再加上肌 松药的普及 , 吸入全麻的可控性及其优越性已被人们所认识 , 硬膜外麻醉的缺点与不足便日显突出 , 故其适应范围正逐

10、步缩 小 , 但仍不失为一种良好的麻醉方法 。监测技术的普及与提 高 , 尤其是呼吸 、 循环系统的无创性连续监测 , 使病人体内微小 的病理变化得以成为可视性 、 实时性的参数显示出来 , 从而显 著地提高了麻醉的安全性 。 随着我国经济实力的增强 , 可以毫 不夸张地说 ,21世纪将是普及麻醉监测技术的新时代 。优良的仪器与设备必须能够合理使用才能真正发挥其功 效 。 如果使用不当 , 可能给麻醉医务人员提供错误信息 , 导致 错误的处理 , 后果同样不堪设想 。因此 , 作为当代的麻醉医务 人员必须投入更大的精力学习和运用新业务 、 新技术 、 新仪器 、 新设备 、 新材料 。2 临床

11、监测近年来 , 老年和危重病人增多 , 各科手术范围不断扩大 , 要 求在麻醉和手术期间加强监控病人呼吸和循环等生命体征 , 以 便及时发现病情变化 , 进行有效的抢救和治疗 , 提高麻醉和手 术安全及危重病人抢救成功率 。欧美等发达国家已把心电图 (ECG 、 无创血压 (NI BP 和脉 搏氧饱和度 (S pO2作为常规监测项目 。全身麻醉和气管插管病人还需常规监测呼气末二氧化碳 (PetC O2。 小儿 、 老年危重 病人及体外循环心内直视和肝移植手术还应监测体温 。 休克 、 脱水 、 出血 、 老年危重病人和心脏手术等循环功能不稳定者 , 应 同时监测中心静脉压 (C VP 和尿量

12、。必要时增加有创动脉监 测 (I BP 。 此外 , 在特殊情况下应使用 S wan 2G anz 漂浮导管监测 肺毛细血管嵌压 (PCWP 及心排出量 (C O , 以便全面了解心血 管系统功能 , 指导复杂危重病人的治疗 。现代科学技术的进步 , 为我们提供了许多可供选择的监测 手段和工具 , 至今仍不断有新的监测技术逐步应用于临床 , 为 提高 麻 醉 安 全 服 务 。如 :肌 松 监 测 仪 、 经 食 道 超 声 心 动 图 (T ranses ophageal echocardiography ,TEE 、 光导纤维导管血氧饱和 度仪 (fiberoptic catheter o

13、ximeter ,FC O 、 连续动脉血气分析 (con 2 tinuous intra 2arterial blood gas , CI ABG 、 连续心排血量 (CC O 监 测 、 脑氧饱和度仪 (cerebral oximeter 、 经颅多普勒 (transcranial D oppler ,T C D 、 麻醉深度监测 (BIS 、 听觉诱发电位 、 血栓弹性描 记仪 、 神经丛刺激器 。合理运用各种监测仪器和手段 , 使 麻醉医生能够更快地观察到比临床体征表现更早的生理改变 。 但人的因素永远是最重要的因素 。高性能的仪器设备由具有 高素质的人才科学 、 合理地使用 , 才有

14、可能发挥其最大功效 。 另外 , 临床医生切不可过度地依赖于仪器 , 一旦仪器设备出现 故障 , 给临床医生提供错误的信息 , 有可能导致各种意想不到 的后果 。 总之 , 一个具有良好的职业道德 、 高度的责任心 、 高素 质的麻醉医师科学合理的运用各种手段和工具 , 才有可能最大 限度地保证手术病人的麻醉安全 。 短篇及病例报道腹壁切口内骨化性肌炎 1例报告曾 超 1, 李 海 1, 常 正 2(11重庆消防医院 400011;21重庆医科大学附属第二医院普外科 400010 中图分类号 :R6851205文献标识码 :E文章编号 :167128348(2002 1020898201 患者

15、 , 男 ,63岁 , 已婚 , 因 “直肠癌术后 2年 , 伴切口处肿块 2年” , 于 2001年 9月 24日入院 。 患者于 2年前因直肠癌于我 院行直肠癌经腹切除腹膜外吻合术 , 手术顺利 。 术后 2月发现 手术切口中下部有一肿块 , 边界欠清 , 轻微疼痛 ,2年以来肿块 持续存在 , 稍有长大 , 逐渐变硬 , 疼痛消失 , 遂入我院诊治 。查 体 :左下腹见一手术疤痕 , 长约 20cm , 其中下部扪及直径约 1cm , 长约 13cm 的肿块 , 质硬 , 可推动 , 边界清晰 , 无压痛 。 辅助 检查 :彩超提示手术疤痕中下部腹壁内包块 , 性质待定 ,CT 提 示手

16、术疤痕中下部腹壁内骨样肿块 。入院后在持硬麻下取原 手术切口入路 , 于腹直肌前鞘和腹直肌之间见大小为 10cm ×017cm ×013cm 的梭性骨化物 , 质硬 , 边界清晰 , 切除送病检 , 病 理报告为腹壁切口内骨化性肌炎 , 术后 6d 患者痊愈出院 。 讨论 :骨化性肌炎是肌肉或软组织发生的异位骨化性肿瘤 样病变 , 多发生于横纹肌 , 也可在筋膜 、 肌腱等处 , 甚至累及骨 和骨膜 , 又叫异位骨化症或软组织假恶性骨肿瘤 。 可分为局限 性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎 。本病属局限性骨化性肌炎 , 临床上非常少见 , 此病属发生 于软组织 , 特别是肌肉组

17、织的一种瘤样病变 , 多发生于横纹肌 , 也可见于筋膜 , 肌腱等处 。 病理特点为纤维组织增生伴有骨或 软骨组织化生 , 病因以肌肉的损伤最为常见 , 也可继发于感染 , 瘫痪等因素 。 病变为单一局限性 , 故叫局限性骨化性肌炎 (它 与先天性软组织骨化即进行性骨化性肌炎是有区别的 。进行 性骨化性肌炎是一种慢性进行性致死性疾病 , 多发生于儿童 , 与遗传和代谢有关 。 病程可有缓解与恶化交替出现 , 病变常先 在椎旁肌肉 , 尤其以颈背部肌肉多见 , 逐渐蔓延到上肢 、 下肢 , 进而累及所有横纹肌 , 使受累部位关节活动受限 , 预后很差 , 多 于发病后 1015年内 , 死于呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭或由 于继发感染所致的小叶性肺炎 。本病多发于青年男性 , 常见 受累部位为股四头肌 , 股内收肌