中医医院质控管理细则教学内容

1、中医医院质控管理细则（试行）一、各科建立科内科室质控管理制度，设立科室质控小组，确定质 控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质 量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检 查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小 组，无质控管理规章制度或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100 元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室 300 元。三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报 质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺 项一

2、处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分 析或无具体整改措施扣科室100元。四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质 量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷 3天必须修改完毕，凡超 时不修改则每份扣责任人 30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至 修改完备。六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在 24小时内由病历所在科室 主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在 缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各 50元（如病历所在科室已通知缺陷科 室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室

3、）。七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超 过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。八、临床各级医师须按中医、中西医结合病历书写规范要求及时完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、 及时准确。一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；首 次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记 录、术后记录要及时完成；入院头三天连续记录；术后三天连续记录； 对ICU或CCK下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者， 每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时 间间隔最长期限不能超

4、过3天；住院时间）37天者必须书写阶段小结。 违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：择期手术必 须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同 意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记 录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手 术则每例扣手术室50元。手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要 在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人 50元。十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更 治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析

5、， 各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣 5元。 所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗 用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此 次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待 清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的， 必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗 的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人 5元。十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：首页医疗 信息未填写。传染病漏报。缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断 依据

6、、鉴别诊断、诊疗计划。危重病历缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录。缺手术记录。死亡病历缺死亡前的抢救记录。缺出院记录或死亡记录。缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签 名。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。（10）拷贝行为导致 的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重 影响病案质量的）。（11）缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为7589.9分均属乙级病历。十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为 丙级病历。出现乙级病历

7、在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上 岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任 人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至 考核及格方能上岗。十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控 科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的 病历，每份每延迟一天，扣科室 5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每 份扣科室或责任人300元，由

8、此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任， 并承担因此造成的一切后果。十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检 查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责 任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填 或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人 300元，造成严重后果的按执业医师法进行处理十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每 次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每

9、张 10元累计扣 科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐 为止。十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成 严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其 它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病 历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款 5元， 各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科 室责任或医技科室责任而分别扣款）。二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人 要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据处方点评实施细则执行。二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习 医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合 理应用管理规范执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物 合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣 10元，违规使用者扣款3