类风湿性关节炎临床路径

1、类风湿性关节炎临床路径一、类风湿性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为类风湿性关节炎（10： M06.991）（二）诊断依据2009年美国风湿病学会（）和欧洲抗风湿病联盟（）提出来新的分类标准， 即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或）；同时排除了 其他疾病而引起的关节炎症状和体征，并有常规放射学典型的骨破坏的改 变，可确诊为。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续 时间和急性时相反应物4个部分进行评分，4个部分评分的总得分6分以 上也可确诊为（表）表2009年分类关节受累情况受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1中大关节02-10中大关节11-3小关

2、节24-10小关节3> 10至少1个为小关节5血清学得分（0-3分）或抗抗体均为阴性0或抗抗体至少1项低滴度阳性2或抗抗体至少1项咼滴度（正常上限 3倍）阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）v 6周0> 6周1急性时相反应物得分（0-1分）或均正常0或增咼1（三）选择治疗方案的依据根据实用内科学第12版（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）1、般治疗：休息，并保持关节功能位置2、药物治疗：非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素（四）标准住院日： 3-4周，需门诊随访 1次/2 周（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合 10：M06.991 类风湿关节炎疾病编码2. 当患者同时具有

3、其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、电解质、红细胞沉降率（血沉） 、血糖、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）类风湿因子+抗链“0”类风湿三项、抗核抗体普、免疫球蛋白及补 体（ 4）心电图、关节 X 线摄片、肺片2. 根据患者病情进行：滑膜液检查、和核磁共振检查（七）治疗方案与药物选择 1、一般治疗：休息，缓解期尽早开始关节功能锻炼2、 药物治疗：非甾体抗炎药（水杨酸类、吲哚衍生物类）；糖皮质激素； 改变病情药物（甲氨蝶呤

4、、来氟米特、抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺等） 中药外敷；理疗；生物制剂3、如有外科治疗指证，退出本路径（八）住院标准1.症状明显缓解 2.病情稳定3. 没有需要住院治疗的合并症和 /或并发症（九）变异及原因分析1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长3. 伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗4. 合并多器官功能障碍，转入相应路径（十）疗效判断标准好转标准（临床缓解标准）1. 晨僵时间低于 15 分钟2. 无疲惫感3. 无关节痛4. 活动时无关节痛或关节压痛5. 无关节或腱鞘肿胀6. 血沉（魏氏

5、法）女性小于 30，男性小于 20符合以上 5条或 5 条以上，并至少连续两个月者考虑为临床缓解；有活动 性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不 能认为缓解、类风湿性关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎（10: M06.991）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日：3-4周时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询冋病史与体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确的病因，进行原发病治疗及呼吸支 持治疗完善入院检查，完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果密切观察患者呼吸、氧合情况病情评估，根据患者

6、病情变化选择相应 呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械 通气观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：内科护理常规非甾体抗炎药免疫抑制剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、 血糖、凝血功能、红细胞沉降率（血沉）、 类风湿因子+抗链“O'、类风湿三项抗核 抗体普 胸片、心电图、关节 X线片 关节、核磁共振检查、关节腔内镜（必 要时）对症处理长期医嘱：内科护理常规 非甾体抗炎药免疫抑制剂 临时医嘱：复查血常规监测红细胞沉降率（血沉）、 复查异常指标主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估、护理计划随时观察患者情况静脉取血、用药

7、指导进行健康教育协助患者完成实验室检查及辅助检查密切监测生命体征注意观察关节肿痛情况观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交代出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二/三级护理（根据病情）根据病情调整药物剂量 临时医嘱：复查血常规、血沉、根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药 门诊随诊主要 护理 工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者

8、办理出院手续出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名 一医师签名附：类风湿性关节炎中医治疗方案中医辨证分型及治疗（1）湿热型：起病急，关节红肿疼痛，不可触压，屈伸不利，晨起僵硬，发热有汗， 心烦口渴，小便黄赤、舌苔黄、脉数。此型见于的急性发作期。其病机为感受湿 热毒气，或风寒湿热郁久化火，火性急暴，熏灼筋脉，故关节红肿灼热，疼痛剧 烈。湿热重者治宜清热利湿、活血通络。肠痈宣痹汤合二妙散加减。方用四妙勇 安汤加味。（2）寒湿型：关节剧痛，不可屈伸，甚至强直拘紧，时轻时重，遇寒加重，得热缓解, 每遇阴雨天加重。舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。此型多见于慢性期。其病机为外寒 入侵、引动宿邪、寒主收引，湿性重着，壅于关节，阻遏气血，故关节剧痛，寒 性收引，故关节不能屈伸，强直拘紧治宜温阳祛寒止痛（3）肝肾两虚型：关节疼痛长期反复发作之后，关节拘挛不利，局部常有轻度的灼热 红肿，疼痛多以夜间明显，或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩，耳鸣咽干, 心烦，手足心热，夜寐不安，腰膝酸软，脉细数，舌光红。治宜滋阴补肾，养血 和血，畅筋骨、利关节。（4） 肾阳气虚型：关节疼痛长期反复发作