病历持续改进

1、兴文县人民医院外一科病历质量持续改进记录我科从 2015 年 3 月份开始认真执行病历管理，并逐渐 严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书 写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现 在病历甲级率基本 100%。回顾到今年 5 月我科分别从临床医师、职能部门、 制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写 质量的可能原因，并绘画鱼骨图；从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有： 部分病例由低年资、 轮转医师书写，工作量大时，及时性差， 大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺 项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历 质量；部分医师基础

2、知识不扎实，对别科的疾病诊断困难； 科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医 师对病历书写规范意识不强，质控人员没足够重视；环境 原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不 熟悉，工作量大；职能监管部门监管不到位，检查制度落实 不够，培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。针对上述情况，制定改进计划：我科收集2015年03月1日一2015年06月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据3月份4月份5月份6月份合计每周 期平 均次 数累计 百分 比抽查归档病历数10713910295443不 规 范 内 容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范1

3、5139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.25结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共 同提高科室病历质量问题案 方 策 对为何诊断书写不规范实 扎 不 识 知 础 基训 培 严 三 基 三“强 加5r版吨悉10H20基对写量 尽 室 科育 教 传 宣室 档 至薄 淡 识 意员足 控不 质性 室极 科积识意池强 时不度 制 人 任 责 第 m 二 S 管 量 质 曰心力 不

4、 管 监 、-立口 匕匕 厶冃 职度 制 立 建头差 件 条 室 公 办障护 自心计划实施:1、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技 能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高 业务技能。2、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医 生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格 者再次进行培训，直至合格，科室每月进行运行病历及归档 病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提 出改进意见。通过科室相关培训，检查评估实施结果7月份8月份9月份合计每周期 平均次 数累计百 分比%抽查归档病历数83125108316不 规 范 内 容诊断名称不规范24393.047.7%缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33预期效果：住院病历质量管理相关制度知晓率达100%质量监查小组对病历的检查率